1 Chirurgische Anatomie des Pankreas
J. Kirsch
1.1 Embryologie
1.1.1 Normale Entwicklung
Die embryonale Entwicklung von Leber und Pankreas sind eng miteinander verknüpft, denn beide entstehen aus einem spezialisierten Bereich des Endoderm-Epithels, dem hepatopankreatischen Ring des Endodermrohrs unmittelbar aboral der Magenanlage.
Die Leberentwicklung beginnt etwa am 28. Tag post conceptionem (p.c.), wobei eine Verdickung des Endoderms am Übergang zum Dottersack beobachtet werden kann. Die Epithelzellen aus diesem Bereich des Endoderms wandern in das mesenchymale Septum transversum ein, einer der Zwerchfellanlagen. Dabei kommt es zu vielfältigen molekularen Interaktionen - u.a. durch den Fibroblast Growth Factor (FGF) und das Bone Morphogenetic Protein (BMP) und deren jeweilige Rezeptoren - zwischen dem epithelialen Endoderm und dem mesenchymalen Septum transversum. Diese sind für die Differenzierung der endodermalen Epithelzellen in Hepatozyten erforderlich. Unterbleiben diese Interaktionen, entwickeln sich die Epithelzellen aus diesem Bereich des Endoderms zu Pankreaszellen ? [1].
Aus dem kranialen Teil der Endodermaussprossung des hepatopankreatischen Ringes bildet sich die eigentliche Leber, die sich nicht nur in das Septum transversum, sondern auch in das Mesogastrium ventrale ausdehnt. Aus dem mittleren Anteil der Endodermaussprossung entstehen Gallenblase und Ductus choledochus, aus dem kaudalen Anteil differenziert sich etwa ab dem 33. Tag p.c. die ventrale Pankreasanlage. Zunächst steht sie in sagittaler Stellung und ist nach kaudal gerichtet.
Etwa 48 Stunden zuvor beginnt die größere, dorsale Anlage des Pankreas, aus dem Epithel des Endodermrohrs unmittelbar aboral der Magenanlage (Duodenalschleife) in das dorsale Meso des Duodenums einzuwachsen. Die dorsale Anlage entwickelt sich unmittelbar unter dem Teil der Magenanlage, der zur großen Kurvatur wird, im zunächst sagittal gestellten Mesogastrium dorsale nach dorsal ( ? Abb. 1.1a-d).
Schematische Darstellung der Fusion von ventraler und dorsaler Pankreasanlage.
Abb. 1.1 a-d
Abb. 1.1a Etwa Tag 33 p.c., Ansicht von lateral.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.1b Etwa Tag 35 p.c., Ansicht von lateral.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.1c Etwa Tag 40 p.c., Ansicht von schräg links-lateral und ventral.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.1d Etwa Tag 44 p.c., Ansicht von schräg links-lateral und ventral.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Im Mesoderm des dorsalen Mesogastriums hat sich inzwischen die Milzanlage gebildet. Infolge der Magendrehungen und des Wachstums der Leber gelangt die dorsale Pankreasanlage, aus der sich Corpus und Cauda pancreatis entwickeln, in eine frontale Stellung und damit an die dorsale Wand der Zölomhöhle ( ? Abb. 1.2a, b).
Schematische Darstellung der Verlagerung der Pankreasanlagen während der Entwicklung im ventralen bzw. dorsalen Mesogastrium infolge der Magendrehungen. Ansicht von lateral.
Abb. 1.2 a, b
Abb. 1.2a Etwa Tag 35 p.c.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.2b Etwa Tag 77 p.c.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Der Teil des Mesogastrium dorsale zwischen Magen- und Milzanlage wird zum Lig. gastrosplenicum (gastrolienale), einem Teil des Omentum majus. Der Teil zwischen Milz- und Pankreasanlage wird zum Lig. splenorenale.
Die Rotation des Magens um ca. 90° im Uhrzeigersinn um seine Längsachse und die Verlängerung der Duodenalschleife verlagern die ursprünglich sagittal gestellte, ventrale Pankreasanlage von ventral nach dorsal. Sie rotiert scheinbar im Uhrzeigersinn um das Duodenum. Entsprechend gelangt die dorsale Anlage von einer ursprünglich sagittalen Stellung ebenfalls in eine frontale Position parallel zur Rückwand der Zölomhöhle. Die ventrale Anlage legt sich im Verlauf dieser Umlagerungen von dorsal der dorsalen Pankreasanlage an. Beide Anlagen sind etwa ab Tag 44 p.c. miteinander verschmolzen und liegen sekundär retroperitoneal, d.h. nur an der ventralen Seite von Peritoneum bedeckt, an der dorsalen Wand der Zölomhöhle. Beim definitiven Pankreas stammen Kauda, Korpus und der ventrale Teil des Caput daher von der dorsalen Anlage, der dorsale Teil des Caput und der Processus uncinatus dagegen von der ventralen Anlage ( ? Abb. 1.3a-c).
Schematische Darstellung der Verlagerung des Pankreas infolge der Magendrehungen. Ansicht von kranial.
Abb. 1.3 a-c
Abb. 1.3a Etwa Tag 35 p.c.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.3b Etwa Tag 40 p.c.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
Abb. 1.3c Etwa Tag 77 p.c.
(Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Hals und Innere Organe. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005)
1.1.2 Pancreas anulare
Eine Störung der Wanderungsbewegung und Weiterentwicklung der ventralen Anlage kann zu einem Pancreas anulare führen. In diesem Fall umschlingt die ventrale Anlage das Duodenum von ventral oberhalb der Papilla duodeni major. Dabei kann es zur Einschnürung des Duodenallumens kommen mit entsprechender klinischer Symptomatik, z.B. Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, selten Ikterus ( ? Abb. 1.4a-c).
Schematische Darstellung der Fehlentwicklung von ventraler und dorsaler Pankreasanlage zum Pancreas anulare. Ansichten von schräg links-lateral und ventral.
Abb. 1.4 a-c
Abb. 1.4a Ausgangssituation etwa am Tag 35 p.c.
(Schünke M,...
