1 Allgemeine Untersuchungstechniken

R. D. Linke

1.1 Anamnese

1.1.1 Orthopädische Anamnese

• "Warum kommen Sie zu uns?"

• Aktuelle Beschwerden:

  • Beginn (Zeitpunkt, akut oder schleichend), Auslöser, intensivierende oder lindernde Faktoren.

  • Charakter (Anlauf-, Einlaufschmerz, Ruhe-, Belastungs-, Bewegungsschmerz).

  • Schmerzqualität (dumpf, stechend, brennend, "elektrisierend", wandernd).

  • Schmerzlokalisation und -ausstrahlung (genau zeigen lassen).

  • Intensität der Beschwerden (visuelle Analogskala 1?-?10).

  • Zeitliches Auftreten und Häufigkeit (morgens, nachts, nur ab und zu, regelmäßig, wie oft).

  • Instabilitätsgefühl.

  • Schwäche, motorisches Defizit.

  • Gefühllosigkeit.

• Vorgeschichte:

  • Unfallereignisse mit möglichst genauer Rekonstruktion des Unfallmechanismus.

  • Evtl. Funktionseinschränkungen, Gelenkblockierungen, Schnappphänomene, Krepitationen.

  • Gehfähigkeit (Gehstrecke bemessen in Zeit oder Entfernung, Treppensteigen, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, teilweise oder vollständige Bettlägerigkeit), Sportfähigkeit.

  • Abhängigkeit von fremder Hilfe (bei An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Fortbewegung, hygienischen Verrichtungen, Defäkation, Miktion).

  • Hilfsmittel (Orthesen, Prothesen, orthopädisches Schuhwerk, Stock, Rollstuhl, technische Hilfen an Wohnung, Arbeitsplatz, Auto).

  • Bisherige Behandlung: Maßnahmen, Verlauf und Ergebnisse; ggf. Ergänzung durch Angehörige, Arbeitgeber, Akten anderer Kliniken, Hausärzte, Versicherungen.

1.1.2 Allgemeine Anamnese

• Eigenanamnese:

  • Geburtsfehler, psychomotorische Entwicklung.

  • Störungen von Stoffwechsel, Herz-Kreislauf-System, Urogenitalsystem, psychische Erkrankungen.

  • Stattgehabte Operationen.

  • Medikamente, Allergien, Alkohol-, Nikotin-, Drogenabusus.

  • Schwangerschaften.

• Familienanamnese: Erbkrankheiten, Tumoren, Stoffwechselerkrankungen, Hauterkrankungen.

• Sozialanamnese: Beruf (Arbeitsbelastung und -haltung), Sport, Familienstand, Kulturkreis, Schule, Umschulung, Arbeitsfähigkeit, evtl. bestehende Rente, MdE, Kuraufenthalte.

1.2 Körperliche Untersuchung

1.2.1 Grundlagen

• Immer vollständiger orthopädischer Status bei der ersten Untersuchung.

• Untersuchung am entkleideten Patienten (bis auf Unterhosen und BH)!

• Erfassen von anthropometrischen Basisdaten: Körpergröße, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI?=?Körpergewicht [kg]/Körpergröße2 [m]). Klassifikation des Körpergewichts s.? ? Tab. 1.1 .

Klassifizierung

Body-Mass-Index

Beispiel: Patient mit einer Körpergröße von 1,80?m

Untergewicht

<?20,0

<?64,8?kg

Normalgewicht

20,0?-?24,9

64,8?-?80,7?kg

Adipositas Grad?I

25,0?-?29,9

80,8?-?96,9?kg

Adipositas Grad?II

30,0?-?39,9

97,0?-?129,3?kg

Adipositas Grad?III

=?40

=?129,4?kg

• Merke: Notwendig ist eine klare und reproduzierbare Dokumentation der Untersuchungsergebnisse mit Datum und Unterschrift.

1.2.2 Inspektion (Gehen, Stehen, Liegen)

• Haltung, Körperlänge, Körperbau, Körperreife, Konstitutionstyp.

• Allgemein- und Ernährungszustand, Alter (erst abschätzen, dann erfragen).

• Gangbild, s.? ? Ganganalyse.

• Deformitäten von Rumpf und Extremitäten, v.?a. Achsfehlstellungen.

• Haut (Farbe, Schwellung, Ödeme, Narben, Fisteln, Pigmentierungen, Tumoren, Druck- und Scheuerstellen).

• Operationsnarben.

• Atrophien, Lähmungen, Amputationen.

• Orthesen, Prothesen, Hilfsmittel (Passform, Funktionalität, Gebrauchsspuren); Frage nach dem Orthopädietechniker, Orthopädieschuhtechniker, Sanitätshaus. Ablaufbild des Schuhwerks.

1.2.3 Palpation

• Druckschmerz (umschrieben oder generalisiert, Punctum maximum).

• Erguss, Schwellung, Ödem, Zyste.

• Hauttemperatur, Hautturgor, Feuchtigkeit.

• Indurationen, Tumoren, Fluktuation.

• Muskeltonus, Myogelosen.

1.2.4 Bewegungs- und Funktionsprüfung

• Beachte: Untersuchung im Liegen und im Stehen.

• Dokumentation nach der ? Neutral-Null-Methode. Mitbeurteilung der angrenzenden Gelenke.

• Messung von ? Länge und Umfang der Extremitäten und Vergleich mit der Gegenseite.

1.2.5 Neurologische Untersuchung

• Merke: Beurteilung neurologischer Defizite immer im Seitenvergleich!

• Motorik:

  • Paresen ( ? Tab. 1.2 ), Atrophien, Hypertrophien.

  • Muskeltonus, Spastik, Rigor, Tremor.

  • Beurteilung der Muskelkraft s.? ? Tab. 1.3 .

Funktion

Hauptmuskel

Wurzel

Nerv