Stressorbasierte Psychotherapie

Vorwort zur 1. Auflage

»Astrophysikalische Beobachtungen zeigen, dass nur fünf Prozent der gesamten Energie im Universum aus uns bekannten Bausteinen besteht. 95 Prozent sind noch völlig unverstanden.«

(Bierwagen & Schmieden; Astrophysiker)

Der hier vorgestellte Behandlungsansatz hat sich aus zwei unterschiedlichen Erfahrungsfeldern herausgebildet und entwickelt: Zum einen aus meiner fast 30-jährigen, intensiven und berührenden Arbeit als Psychotherapeut mit Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, zum anderen aus meiner Tätigkeit als Ausbilder in traumabezogener Weiterbildung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie verwandter Berufsgruppen.

Der stressorbasierte Therapieansatz ist ein pragmatisches und integratives Modell, das wenige überschaubare Grundelemente mit präzisen therapeutischen Handlungsanleitungen verbindet und theoretisch die aktuellen Erkenntnisse der Psychotherapieforschung, Psychotraumatologie, Neurobiologie, Stressforschung und epidemiologische Befunde reflektiert. Er lässt eine Methodenvielfalt in der klinischen Umsetzung der grundlegenden Wirkfaktoren (Grawe, 1998, 2004) zu und bietet so den Psychotherapeuten die Möglichkeit, in Übereinstimmung (Allegianz) mit eigenen psychotherapeutischen Präferenzen zu handeln und eine optimale Passung mit den Bedürfnissen des Klienten zu erreichen.

Die Psychotraumatologie, in Deutschland seit 20 Jahren zunehmend als eigenständiges Forschungsgebiet präsent und anerkannt, hat frischen Wind in das Feld der Psychotherapie gebracht. Sie kehrt zu den Wurzeln moderner Psychotherapie (Freud, Janet) zurück und erkennt reale, belastende Lebenserfahrungen als ätiologisch bedeutsame Quelle dysfunktionaler psychischer Prozesse und Symptombildungen an. Es sind interpersonelle Gewalterfahrungen, monotraumatische Schocktraumata und kumulative alltägliche Erlebnisse von Kränkungen, Versagungen und Verlusten, aus denen chronische Stressdysregulation resultieren kann. Psychotherapeutische Erfahrung zeigt, dass das Modell eines Stressorkontinuums für eine Behandlung hilfreich ist und alle Arten von Stressoren - unabhängig von ihrem Inhalt - nach einem einheitlichen klinischen Algorithmus behandelt werden können.

Das hier vorgestellte Modell ist eingebettet in ein gesteigertes gesellschaftliches Bewusstsein für die umfassenden schädigenden Folgen belastender Lebenserfahrungen in der Kindheit, insbesondere frühkindlicher interpersoneller Gewalterfahrungen. Das Sichtbarwerden sexualisierter und körperlicher Gewalt an Kindern in öffentlichen Einrichtungen wie Heimen und Schulen sowie in gesellschaftlichen Institutionen wie der Kirche hat eine breite Sensibilität dafür entstehen lassen, dass es in unserer Gesellschaft strukturell verankerte Gewalt gegen Minderjährige gibt. Dies bleibt auch für die Konzeptualisierung von Psychotherapie nicht ohne Folgen. Während »traditionelle Psychotherapie« im Prinzip davon ausgeht, dass das einzelne Individuum für seine psychische Notlage alleine verantwortlich ist, und damit eine Sichtweise unterstützt, die eine Privatisierung von Stress (Fisher, 2013) propagiert, stellt die Psychotraumatherapie - zu der sich dieser Ansatz bekennt - auch theoretisch wieder den Zusammenhang zu gesellschaftlichen Verhältnissen her, die eine wesentliche kausale Rolle bei der Entstehung psychischer Störungen spielen.

Nach langem Widerstand in fachspezifischen Institutionen, den Ärzte- und Psychotherapeutenkammern, den Berufsverbänden und Ausbildungsinstituten, wurde mit den fünf Zielen der Rahmenempfehlungen (BPtK et al., 2012) schließlich anerkannt, dass belastende Lebenserfahrungen ein bedeutendes gesellschaftliches Phänomen mit hohen Kosten und großem menschlichen Leid sind. Für die USA berechneten Wang & Holton (2007) die daraus entstehenden Kosten auf rund 33 Milliarden Dollar pro Jahr. Die deutsche Traumafolgekostenstudie (Habetha et al., 2012, S. 79) fasst zusammen: »Jedes Jahr (ergibt) sich ein Betrag von 11,0 Mrd. Euro, der durch die Folgen von Kindesmisshandlung/-missbrauch und Vernachlässigung für die deutsche Gesellschaft anfällt.«

Es wurden umfassende Maßnahmen vorgeschlagen, das Therapieangebot quantitativ und qualitativ zu verbessern. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass es zur Behandlung von Menschen mit Traumafolgestörungen einer therapeutischen Expertise, also traumaspezifischer Modellbildung und Weiterbildungen bedarf. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, neue Behandlungsansätze für diese Klienten zu fördern und zu entwickeln.

Der Widerstand gegen die Psychotraumatologie und ihre klinischen Implikationen kommt nicht von ungefähr. Werden doch durch die ätiologisch orientierte Sichtweise (Erfahrung zählt!) wesentliche Paradigmen der aktuell dominierenden kognitiven Verhaltenstherapie einerseits und des biologisch-medizinischen Reduktionismus andererseits grundsätzlich infrage gestellt.

Mit Wendisch (2016) stimme ich überein, dass eine symptomfixierte, störungsspezifische, kognitiv reduktionistische, den Therapieprozess und die Person des Therapeuten ausklammernde Sichtweise an ihre Grenzen gekommen ist. Es geht um die Weiterentwicklung von Therapieansätzen in Richtung »nicht-reduktionistische, transdiagnostische Behandlungsstrategien« (Wendisch, 2016, S. 13), die sich nicht einem medizinischen Paradigma unterwerfen (Wampold, 2012) und die, wie ich ergänzen möchte, auf einem werte- und ressourcenorientierten Menschenbild eines authentischen Therapeuten beruhen.

Diagnoseorientierte Behandlungspläne entsprechen nicht den - nur transdiagnostisch zu erfassenden - Wirkmechanismen der Dysregulation nach Belastungserfahrungen. Die Reduktion psychischer Abläufe auf kognitive Faktoren und ihre Folgewirkungen hat sich als unzureichend für die Behandlung primär emotionalen Prozessgeschehens erwiesen. Bedenkt man, dass die Effektivität kognitiv-behavioraler Verfahren für eine ihrer Kernanwendungen, der Behandlung von Depression, unter Berücksichtigung auch nicht veröffentlichter Studien bei .39 (Cohen's d) liegt (Driessen et al., 2015), wird die Notwendigkeit alternativer Behandlungsansätze evident.

Zur Frage des medizinisch-biologischen Reduktionismus möchte ich hier Klaus Grawe zitieren:

»Neuropsychotherapie, wie ich sie verstehe, versucht, das Gehirn zu verändern, aber sie befasst sich nicht in erster Linie mit dem Gehirn, sondern mit den Lebenserfahrungen, die ein Mensch macht.« (Grawe, 2004, S. 448).

Mit dem Paradigmenwechsel hin zur einer ätiologischen Orientierung in der Psychotherapie ist die Entwicklung zahlreicher neuer Therapieansätze verbunden, die von Psychotherapeuten zum Teil enthusiastisch aufgenommen werden und zunehmend Eingang in die klinische Praxis finden. Neben dem inzwischen etablierten EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 2012) sind u. a. Verfahren wie NET (Narrative Expositionstherapie; Schauer, Neuner, Elbert, 2005), IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy; Schmucker & Köster, 2014), PITT (Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie; Reddemann, 2014), PC (Progressive Counting; Greenwald, 2013), TRIMB (Trauma Recapitulation with Imagination Motion and Breath; Spangenberg, 2016), traumabezogene Spieltherapie (Weinberg, 2006, 2010) und Strukturierte Traumaintervention (Weinberg, 2006) zu nennen.

Es ist in diesem Zusammenhang bemerkenswert, dass einige Methoden, insbesondere EMDR, das vor 30 Jahren als Behandlungsmethode für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) begann, sich inzwischen zu Verfahren weiterentwickelt haben, die in der Behandlung unterschiedlichster Störungsbilder effektiv eingesetzt werden können.

Dieses Buch richtet sich an alle psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen, vor allem an jene, die mit Kindern und Jugendlichen und deren Bezugspersonen arbeiten. Die Inhalte des Buches haben sich wesentlich aus der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen entwickelt, sind jedoch uneingeschränkt auf den Erwachsenenbereich übertragbar.

Die Darstellung des Störungsmodells ist bewusst schlank gehalten und beschränkt sich auf die Herleitung und Beschreibung der wenigen zentralen Elemente des Ansatzes. Eine vollständige Abhandlung aller theoretisch relevanten Bereiche (Entwicklungspsychologie, Interaktionsstile, Berücksichtigung störungsspezifischer Aspekte) ist nicht intendiert und widerspricht der Absicht des Autors, ein überschaubares, an der Pragmatik des klinischen Alltags orientiertes integratives Modell in einer Form darzustellen, die es klinisch Tätigen - auch zeitlich - erlaubt, das Buch nicht nur zu kaufen, sondern es auch zu lesen. Das Motto für das Buch und die darauf aufbauende therapeutische Arbeit lautet (Spangenberg, 2016): »Das Schwere leicht und das Komplizierte einfach machen.«

Mein besonderer Dank gilt zunächst meiner Frau Ruth, die meine Abwesenheit während...