Executive Summary

Durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade, die einhergehende Ausweitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs sowie die zur Finanzierung dieser Maßnahmen notwendige Erhöhung des Beitragssatzes ergaben sich in den vergangenen Jahren für die Pflegebranche gravierende Veränderungen. Das Ausmaß dieser Veränderungen wird durch den Vergleich der Zahlen von 2015 und 2017 deutlich und setzt sich 2019 fort. Gleichzeitig ergeben sich durch die veränderte Ausgangssituation auch Auswirkungen auf die zukünftige Entwicklung, wie die Prognosen bis zum Jahr 2040 zeigen.

Status quo

Der Pflegebedarf wächst weiter. Die vorliegenden Zahlen aus 2019 bestätigen dies erneut: Insgesamt gab es 4,1 Mio. pflegebedürftige Menschen, davon wurden 818 000 vollstationär und 983 000 durch ambulante Dienste versorgt. Rund 2,1 Mio. Pflegebedürftige erhalten Pflegegeld. 208 000 Bedürftige mit Pflegegrad 1 beziehen ausschließlich landesrechtliche oder keine Leistungen und knapp 2 000 Menschen mit Pflegegrad 1 beziehen teilstationäre Leistungen. Die Anzahl dieser "Sonderfälle" im Pflegegrad 1 wurde 2017 in der Pflegestatistik untererfasst und war zahlenmäßig daher nicht relevant. Durch die verbesserte, wenn auch vermutlich nicht vollständige, Erfassung, fließen diese Personen nun mit in die Analysen ein.

Das Marktvolumen der ambulanten und stationären Pflegedienste betrug im Jahr 2019 rund 60 Mrd. ?. Gegenüber anderen Teilbereichen des Gesundheitsmarkts ist der Pflegemarkt am stärksten gewachsen: 1997 betrug sein Anteil 9,8 % des gesamten Gesundheitsmarkts, 2019 bereits 14,7 %. Damit rangiert die Pflege in ihrer Bedeutung aktuell an zweiter Stelle hinter den Krankenhäusern.

Die wirtschaftliche Lage der Pflegeheime ist angespannt: Ihre durchschnittliche Insolvenzwahrscheinlichkeit (Rating) betrug im Jahr 2019 2,0 %. Sie lag damit etwas höher als bei Krankenhäusern. Circa 20 % der Pflegeheime lagen im "roten Bereich", d. h. besaßen eine erhöhte Insolvenzgefahr, 38 % im "grünen" mit geringer Insolvenzgefahr und 42 % dazwischen, im "gelben Bereich". Das Rating ist nur eingeschränkt mit den Ratingergebnissen der Vorgängerreports vergleichbar, weil in diesem Report ein neues Ratingverfahren (analog zum Krankenhaus Rating Report) implementiert wurde. Da wir das Ratingverfahren auch rückwirkend auf alle in diesem Report betrachteten Jahre angewandt haben, ist die zeitliche Vergleichbarkeit innerhalb dieses Reports aber gegeben.

Nach einer temporären Verbesserung der wirtschaftlichen Lage zwischen 2014 und 2016 hat diese sich seitdem kontinuierlich verschlechtert. Grund dafür ist der zunehmende Kostendruck der Heime. Schrieben 2016 nur rund 10 % der Pflege-heime einen Jahresverlust, waren es im Jahr 2019 bereits 26,5 %. Das durchschnittliche Heim erwirtschaftete 2019 ein Jahresergebnis (nach Steuern) von 0,9 % der Erlöse. Untersucht wurden bis zu 427 Jahresabschlüsse aus den Jahren 2014 bis 2019, die insgesamt 2 113 Pflegeheime bzw. rund 14 % des Marktes umfassen.

Private Heime schnitten in Bezug auf die Insolvenzwahrscheinlichkeit schlechter ab als öffentlich-rechtliche und freigemeinnützige, weil wir zur Berechnung des Ratings die Mietaufwendungen "kapitalisieren", d. h. als Fremdkapital in der Bilanz verbuchen. Ohne eine solche Kapitalisierung der Mieten gäbe es kaum Unterschiede zwischen den Trägern. Die wirtschaftliche Situation der Heime war in Ostdeutschland wesentlich besser als in Westdeutschland. Am besten war die Lage in Sachsen, Berlin/Brandenburg/Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt/Thüringen. Am schlechtesten schnitten Heime in Baden-Württemberg, Schleswig-Holstein/Hamburg und Niedersachsen/Bremen ab. Andere lokale Umgebungsvariablen spielten dagegen keine große Rolle.

Viele der bereits vor zwei Jahren beobachteten Trends sind weiterhin zu beobachten. Verschiedene gesundheitspolitische Maßnahmen, der demografische Wandel sowie die nochmals verschärfte Fachkräftesituation sind von großer Bedeutung für die kommenden Jahre. Einige der Trends werden durch die COVID19-Pandemie zudem verstärkt oder abgeschwächt.

Pflegegeldempfänger. Die Aufnahme kognitiver und geistiger Einschränkungen in den Pflegebedürftigkeitsbegriff im Jahr 2017 sorgte für eine starke Ausweitung der Zahl der Pflegegeldempfänger. Ordnet man Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1, die teilstationär gepflegt werden oder ausschließlich landesrechtliche oder keine Leistungen beziehen, anteilig den Pflegegeldempfängern und dem ambulanten Bereich zu, setzte sich diese Ausweitung 2019 verstärkt fort. Ohne diese Zurechnung wäre der Anteil der Pflegegeldempfänger trotz deutlicher Zunahme in der Anzahl nahezu unverändert.

Ambulantisierung. Ebenfalls nahm erneut die Anzahl der ambulant gepflegten Menschen zu. Mit anteiliger Zurechnung der Pflegegrad 1 Sonderfälle lag der Anteil der ambulanten Pflege 2019 bei 25,4 %, während er 1999 erst bei 20,6 % lag. Neben der Ausweitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Jahr 2017 hat die überproportionale Erhöhung der Pflegesätze der Pflegeversicherung für Leistungen der ambulanten Dienste seit 2008 und der Ausbau der ambulanten Pflege im Rahmen der Pflegestärkungsgesetze das Marktvolumen der ambulanten Pflege erhöht. Es scheint sich bei der Ambulantisierung um einen längerfristigen Trend zu handeln, der sich durch die Pandemie und Aufnahmestopps bei Heimen vermutlich beschleunigt hat. Die Anzahl stationär gepflegter Menschen blieb 2019 dagegen konstant, ihr Anteil ging daher deutlich zurück.

Privatisierung. Der Anteil der Pflegebedürftigen, die in einer privaten Einrichtung versorgt werden, ist weiter gestiegen: in Pflegeheimen im Jahr 2019 auf 39,5 % (1999: 25,4 %) und in ambulanten Diensten auf 52,3 % (1999: 35,6 %). Die Zahl der Plätze in privater Trägerschaft stieg seit 1999 um 128 % (freigemeinnützig: 28 %). Die Auslastung privater Heime veränderte sich zwischen 1999 und 2019 von 87,3 % auf 89,9 %. 2009 erreichte sie den niedrigsten Wert von 83,1 %. Dabei arbeiten in Westdeutschland Heime in privater Trägerschaft kostengünstiger als öffentlich-rechtliche oder freigemeinnützige Heime: Inklusive des Investitionskostenanteils lagen ihre Preise 7 % unter dem westdeutschen Durchschnitt.

Personalknappheit. 2019 waren in der ambulanten und stationären Pflege rund 1 218 000 Personen beschäftigt, was 866 000 Vollkräften entsprach, davon 339 000 Pflegefachkräfte. Zwischen 1999 und 2019 entspricht dies 395 000 zusätzlichen Vollzeitkräften. Zwar nahm also der Personalbestand deutlich zu. Bedarf an weiteren Arbeitskräften besteht jedoch immer noch, der am Arbeitsmarkt derzeit nicht vollständig gedeckt werden kann, sodass ein zunehmender Mangel an Pflegefachkräften zu beobachten ist.

Regulierung. Die Pflege ist ein stark regulierter Markt. Je restriktiver die regulatorischen Vorgaben bezüglich des Betriebs von Heimen sind, zum Beispiel Ein-Bett-Zimmer-Quoten, bauliche und personelle Vorgaben, desto teurer werden der Betrieb und die Investitionen in neue und Bestandseinrichtungen. Manche Investoren dürften sich daher aus Bundesländern mit hoher Regulierungsdichte zurückziehen, sodass sich das Angebot an Pflegeplätzen verknappt. Wird kein ausreichender Ersatz geschaffen, kann es zu einer Rationierung des Angebots und zu einer Verteuerung der stationären Pflegeplätze kommen. Tatsächlich mehren sich die Berichte von Wartelisten für Pflegebedürftige.

Ausblick

Hauptgrund für das Wachstum des Pflegemarkts ist die Alterung der Gesellschaft, die in den kommenden Jahrzehnten weiter anhalten wird. Ende der 20er Jahre schwächt sich der Wachstumstrend - bei weiterhin positiven Wachstumsraten - vorübergehend etwas ab, um Ende der 30er Jahre wieder zuzunehmen. Unter der Annahme konstanter Pflegequoten, d. h. Prävalenzraten, dürfte die Nachfrage nach Pflegeleistungen daher ungebrochen weiter zunehmen. Bis 2030 ist mit 4,9 Mio. Pflegebedürftigen in Deutschland zu rechnen, bis 2040 mit 5,6 Mio., was gegenüber 2019 einen Anstieg um 20 % bzw. 35 % bedeuteten würde. Das Nachfragewachstum führt bei Fortschreibung des Status quo zu einem zusätzlichen Bedarf von 322 000 stationären Pflegeplätzen bis 2040. Bei einer zunehmenden Professionalisierung der Pflege fällt der Bedarf sogar deutlich höher aus. Ein stärkerer Trend hin zu mehr ambulanter Pflege würde den Bedarf dagegen verringern. Die erforderlichen Neu- und Re-Investitionen beliefen sich entsprechend auf 81 bis 125 Mrd. ?. Darüber hinaus ist mehr Personal erforderlich, um die steigende Zahl an Pflegebedürftigen zu versorgen. Bis 2040 rechnen wir mit insgesamt 163 000 bis 380 000 zusätzlichen Stellen (Vollkräfte) in der stationären und mit 97 000 bis 183 000 in der ambulanten Pflege. Bei Pflegefachkräften erwarten wir bis 2040 einen zusätzlichen Bedarf zwischen 124 000 bis 210 000 in der stationären und ambulanten Pflege.

Um diesen großen Bedarf an Pflegefachkräften zu decken, muss die Attraktivität des Pflegeberufs steigen. Auch in der Politik ist diese Einsicht angekommen, wie das Beispiel der Konzertierten Aktion Pflege oder das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz zeigen. Noch bleiben die Ergebnisse jedoch hinter den Erwartungen zurück. Ziel muss es sein, die Verweildauer im Pflegeberuf zu verlängern, die wöchentliche Arbeitszeit bei Teilzeitkräften auszuweiten und neue Auszubildende zu gewinnen. Dabei steht die Altenpflege auch im Wettbewerb mit Krankenhäusern. Durch...