Capítulo 1

Prerrequisitos de las infiltraciones ecoguiadas

J.-L. Drapé

Esquema del capítulo

 CONSIDERACIONES PRELIMINARES

 DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

1 Consideraciones preliminares

Cualquier procedimiento intervencionista, por sencillo que pueda parecer, debe basarse en el desarrollo de un protocolo estandarizado para garantizar la máxima seguridad del paciente. Este prerrequisito se basa en una adecuada información al paciente y en el conocimiento de las enfermedades y los posibles tratamientos farmacológicos que puedan provocar complicaciones después del procedimiento. El carácter sistemático y formalizado de este tratamiento es indispensable en caso de demanda después de una infiltración.

Deben considerarse dos situaciones diferentes:

 indicación de una infiltración ecoguiada programada después de un estudio completo tanto clínico como mediante pruebas de imagen;

 solicitud de una ecografía; dependiendo de los resultados de la misma puede ir seguida o no de infiltración en el transcurso de la misma.

En ambos casos, el paciente debe aportar las pruebas de imagen previas: radiografías, ecografías, RM, etc.

Infiltración ecoguiada programada

Se debe proporcionar al paciente la información necesaria unos días antes del procedimiento para describirle el desarrollo de la exploración, así como los riesgos inherentes a la misma que permitan al paciente solicitar información complementaria (v. fig. 1.1). La primera fase de la infiltración debe constar de una nueva ecografía diagnóstica para verificar la persistencia de las lesiones anatómicas que deben tratarse después de haber realizado las pruebas de imagen previas. La indicación se puede modificar según la evolución: suspender el procedimiento si han desaparecido los fenómenos dolorosos y las lesiones (sinovitis, derrame) o modificar el lugar de inyección.

Fig. 1.1 Documento de información y de consentimiento del paciente: punción e infiltración musculoesquelética ecoguiada.

Ecografía programada con o sin infiltración simultánea

El médico ecografista valora durante la exploración si es oportuno realizar de forma simultánea a la ecografía diagnóstica una infiltración o diferir este procedimiento para seguir los prerrequisitos indicados previamente. En caso de infiltración inmediata, debe explicarse al paciente verbalmente el desarrollo del procedimiento y sus riesgos, así como verificar la ausencia de contraindicaciones o de la necesidad de pruebas complementarias (infección actual, hemostasia, etc.).

2 Documento de información para el paciente (fig. 1.1)

Durante la entrevista previa a una infiltración ecoguiada, se debe entregar al paciente un documento con la información unos días antes del procedimiento. Este procedimiento ha de ser sistemático y debe dejar un período de reflexión suficiente para el paciente, con el fin de que pueda solicitar otras posibles informaciones complementarias. La solicitud para que el paciente firme no es obligatoria, pero es aconsejada por las aseguradoras. En este documento también debe constar una breve solicitud de informaciones complementarias. Los puntos esenciales son los siguientes.

Procedimiento de infiltración

 No es necesario estar en ayunas; se recomienda incluso comer antes de la exploración.

 Se deben aportar las pruebas de imagen previas y las prescripciones de su médico.

 Punción realizada:

• bajo control ecográfico para optimizar la precisión del procedimiento;

• bajo anestesia local si es preciso;

• con una asepsia estricta para evitar las complicaciones infecciosas.

 Inyección de un corticoide con fines terapéuticos.

Riesgos

 Infección.

 Alergia a los productos inyectados.

 Hemorragia, hematoma.

 Posibilidad de un aumento transitorio del dolor durante 24-48 horas (calcificación del hombro, etc.).

 Descompensación de un cuadro de diabetes.

Precauciones que deben adoptarse

Se debe solicitar al paciente que informe de la posible toma de medicación anticoagulante o antiagregante y la existencia de diabetes o una infección conocida actual.

Posible toma de medicación anticoagulante o antiagregante

 Anticoagulantes – antivitamínico K (AVK):

• todas las punciones «periféricas» superficiales pueden realizarse si el INR es superior a 3 el día previo o el mismo día del procedimiento;

• para las punciones más «profundas» transmusculares (hombro, cadera, columna): deben interrumpirse los AVK y sustituirse por heparina, que debe suspenderse a su vez 12 horas antes del procedimiento, y el INR previo debe ser inferior a 1,5.

 Anti-IIa (dabigatrán etexilato-mesilato) y anti-Xa (rivaroxabán): suspenderlos 36 horas antes del procedimiento.

 Heparina (HBPM): no tomar la última dosis.

 Aspirina: todos los procedimientos pueden realizarse mientras se toma aspirina a dosis inferiores a 325 mg/día.

 Antiagregantes plaquetarios tipo clopidogrel o clorhidrato de ticlopidina: no hay indicaciones especiales para todas las punciones periféricas superficiales. Para las punciones más profundas transmusculares (hombro, cadera, columna): control por el cardiólogo (o médico responsable del paciente). El paciente debe remitirse a las indicaciones de su cardiólogo (o médico responsable) para organizar la suspensión del tratamiento antiagregante, la posible sustitución por otro tratamiento y la reanudación del tratamiento. El riesgo de la suspensión del tratamiento puede contraindicar la realización del procedimiento.

En la práctica

En resumen, el paciente debe responder a cinco preguntas:

• ¿está tomando un tratamiento antiagregante plaquetario (clopidogrel, clorhidrato de ticlopidina)?

• ¿está tomando aspirina a largo plazo?; ¿en qué dosis diaria?

• ¿está tomando un tratamiento antivitamínico K (fluindiona, warfarina, acenocumarol)?

• ¿está tomando un tratamiento con heparina (heparina cálcica, enoxaparina, tinzaparina)?

• ¿está tomando un tratamiento anti-IIa (dabigatrán etexilato-mesilato) o anti-Xa (rivaroxabán)?

Actitud práctica en función de las respuestas:

• en caso de respuesta NEGATIVA a las cinco preguntas: no se requiere un ajuste sistemático;

• en caso de respuesta AFIRMATIVA al tratamiento antiagregante plaquetario:

– punción de una articulación «periférica»: no se precisa suspender el tratamiento,

– punción «profunda»: control por el cardiólogo (o médico responsable del paciente);

• en caso de respuesta AFIRMATIVA a la aspirina:

– si la dosis diaria es inferior a 325 mg: no se precisa suspender el tratamiento para ninguna punción,

– si la dosis diaria es mayor de 325 mg y la punción es «profunda»: control por el cardiólogo (o médico responsable del paciente);

• en caso de respuesta AFIRMATIVA al tratamiento AVK: control por el cardiólogo (o médico responsable del paciente), solicitar TP/TCA/plaquetas/INR la víspera de la exploración:

– punción...