2 Gesetzliche Grundlagen, Verordnung

B. Greitemann

2.1 Gesetzliche Grundlagen

Die Verordnung von Hilfsmitteln ist in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung geregelt. Verordnung und Abgabe von Hilfsmitteln unterliegen zudem gesetzlichen Regelungen, die der verordnende Arzt in Grundzügen kennen muss. Zu unterscheiden ist dabei prinzipiell zwischen Heilmitteln und Hilfsmitteln:

• Heilmittel sind persönlich erbrachte, medizinische Leistungen. Zu diesen gehören:

  • Maßnahmen der physikalischen Therapie (Massagen, Physiotherapie, Elektrotherapie usw.),

  • Sprachtherapie,

  • Ergotherapie (Beschäftigungs- und Arbeitstherapie).

Heilmittel dürfen nur von entsprechend ausgebildeten, berufspraktisch erfahrenen Personen erbracht werden (§ 106, 5. Sozialgesetzbuch [SGB V]).

• Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Zu diesen gehören:

  • Körperersatzstücke, orthopädische oder andere Hilfsmittel,

  • Sehhilfen,

  • Hörhilfen,

  • sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z.B. Spritzen, Inhalationsgeräte usw.),

  • Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Hilfsmittel sind dabei sächliche medizinische Leistungen, die nur von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden dürfen.

Hilfsmittel sollen durch ersetzende, unterstützende Wirkungen den Erfolg der Krankenbehandlung sichern und unterliegen meist Fest- bzw. Vertragspreisen.

Die Technische Orthopädie befasst sich somit mit der Abgabe von Hilfsmitteln. Gesetzlich wird dies in Deutschland im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt.

Dabei sind die Pflichten des Arztes je nach Kostenträger unterschiedlich geregelt. Versorgungsumfang und Verordnungsweg hängen von der jeweiligen rechtlichen Grundlage ab ( ? Tab. 2.1).

Tab. 2.1 Rechtsgrundlagen der Hilfsmittelversorgung in Deutschland (nach Schüling 1997).

Rechtsraum

Wer darf verordnen?

Was darf verordnet werden?

Abnahme

Kontrolle

SGB V

nur Vertragsärzte

nur gemäß HiMi-Verzeichnis (SGB V § 128)

gesetzlich vorgesehen

Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Berufsgenossenschaft

D-Arzt, H-Arzt BGSW-Kliniken

alles Notwendige

vertraglich vorgesehen

MDK

OVSt Kriegsopfer/Opfer von Gewalt

Arzt (Klinikarzt)

gemäß Bundesprothesenliste

zwingend vorgeschrieben

OVSt/MDK

Sozialhilfe

jeder Arzt

wie SGB V

wie SGB V

Gesundheitsamt

Selbstzahler

jeder Arzt

alles (evtl. Richtlinien der Beihilfestellen)

nicht vertraglich geregelt

MDK für PKV

OVSt: orthopädische Versorgungsstellen

BGSW-Kliniken: berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung

SGB: Sozialgesetzbuch

HiMi: Hilfsmittel

PKV: private Krankenversicherung

Zunehmend werden von Krankenkassen teilweise zusätzliche externe Begutachtungsdienste in den Genehmigungsprozess eingeschaltet. Diesem ist eindeutig zu widersprechen! Diese Berater sollten die Krankenkassen bei medizinisch notwendigen und komplexen Hilfsmittelversorgungen unterstützen, um eine für deren individuelle alltagsrelevante Situation zweckmäßige und bedarfsgerechte Versorgung zu erzielen. Zusätzlich sollten sie alternative Versorgungsmöglichkeiten ermitteln und empfehlen, insbesondere dann, wenn das beantragte Hilfsmittel ungeeignet oder langfristig unwirtschaftlich sei. Teilweise sollte dies so gehandhabt werden, dass derartige Berater ärztliche Verordnungen überregeln. Ärztliche Verordnungen orientieren sich an Funktionsstörungen der betroffenen Patienten und versuchen, diese zu kompensieren. Es ist daher unabdingbar, dass der verordnende Arzt, der sich im Rahmen einer eingehenden Untersuchung und Kenntnis des Behandlungsfalls entsprechende Gedanken über die Funktionsdefizitkompensation gemacht hat, auch im Prozess engmaschig eingeschaltet bleibt und diesen federführend steuert. Zudem besteht seit Jahren die unabhängige Begutachtungsinstanz des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen, die sich ebenfalls im Rahmen von Fort- und Weiterbildungskursen über die Jahre entsprechende Spezialisten für die Hilfsmittelversorgung herangezogen haben. Es ist in dieser Hinsicht nicht einsehbar, warum zusätzlich eine weitere Instanz in Form von externen Fachberatern hinzugezogen werden sollte.

Im Bereich der Krankenkassen, dem in der Regel betroffenen Bereich, hat sich die Abgabe der Hilfsmittel dabei nach zusätzlichen gesetzlichen Regelungen zu richten. Grundsätzlich besteht ein Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots.

Zunehmend gewinnt auch in der Hilfsmittelversorgung in Deutschland das IX. Sozialgesetzbuch an Bedeutung. Der Bezug eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer Behinderung und dadurch bedingter Teilhabestörungen liegt dabei im Fokus (§ 40 SGB IX, § 11.2 SGB IX). Dies wird auch durch das neue Bundesteilhabegesetz (BTHG) noch einmal unterstrichen.

2.1.1 SGB V § 11, 23, 33, 34 Hilfsmittel, Anspruch des Patienten

• Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder Behinderungen auszugleichen.
  Die Hilfsmittel dürfen dabei nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 ausgeschlossen sein.

• Die Ausstattung umfasst dabei:
  a) die Grundausstattung,
  b) das Zubehör,
  c) die Anpassung und/oder Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel,
  d) die notwendige Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln.
  Dabei werden Hilfsmittel in der Grundausstattung immer in einfacher Stückzahl gewährt. Eine Mehrfachausstattung sollte jedoch dann vorgenommen werden, wenn...