Supervision in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Einleitung

Bei der Ausarbeitung unseres Buches waren wir durchgängig mit zwei Herausforderungen konfrontiert: der Abgrenzung der tiefenpsychologisch fundierten von der analytischen Psychotherapie im Rahmen der übergreifenden psychodynamischen Psychotherapie und derjenigen zwischen tiefenpsychologischer und analytischer Supervision im Rahmen der übergreifenden psychodynamischen Supervision.

Tiefenpsychologisch fundierte versus analytische Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) wurde 1967 neben der analytischen Psychotherapie (AP) in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und kann seither als Kassenleistung abgerechnet werden.1 Die beiden Richtlinienverfahren konnten zunächst nur von Ärzten2, die entweder eine Ausbildung als Psychoanalytiker absolviert oder den Zusatztitel Psychotherapie (sog. »kleine Ausbildung«) erworben hatten, abgerechnet werden. Da es aber Engpässe in der psychotherapeutischen Versorgung gab, wurden ab 1972 therapeutisch ausgebildete Diplom-Psychologen im Rahmen des sog. Delegationsverfahrens in die kassenärztliche Regelung einbezogen. Als Delegierte unterlagen sie allerdings den Weisungen der Ärzte.

An den psychoanalytischen Instituten wurde die TP Jahrzehnte lang nur als integraler Bestandteil einer »verklammerten« Ausbildung in AP und TP ermöglicht, nur nebenbei gelehrt und nur in wenigen Fällen unter Supervision praktiziert. Das lag in erster Linie an der vorherrschenden Meinung, ausgebildete Analytiker könnten ohne weitere Zusatzausbildung auch die TP anwenden. Daher führte die TP in Praxis und Ausbildung lange Jahre ein Schattendasein.

Das Psychotherapeutengesetz von 1998 führte diesbezüglich zu bedeutsamen Veränderungen. Neben der Gleichstellung von psychologischen mit ärztlichen Psychotherapeuten war es Psychologen nun erstmals möglich, eine Weiterbildung an einem Institut zu absolvieren, in dem ausschließlich tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie gelehrt wurde Die Psychologischen Psychotherapeuten konnten nunmehr aus dem »Delegations-Schatten« heraustreten und ohne ärztliche Weisung eigenständig arbeiten. Im Rahmen einer Übergangsregelung erhielten sie in großer Zahl eine Kassenzulassung. Heute lassen sich vier Kohorten von TPlern unterscheiden:

1.  ärztliche und psychologische Psychotherapeuten mit psychoanalytischer Ausbildung,

2.  ärztliche Psychotherapeuten ohne psychoanalytische Ausbildung, aber mit dem Zusatztitel »Psychotherapie«,

3.  psychologische Psychotherapeuten ohne psychoanalytische Ausbildung, die ihre primäre Ausbildung entweder im tiefenpsychologischen Verfahren oder in anderen, z. B. humanistisch orientierten Verfahren wie Gesprächs- oder Gestalttherapie absolviert haben, aber im Zuge mehrjähriger Berufspraxis und umfangreicher Nachqualifizierungen tiefenpsychologische Kompetenzen nachweisen konnten und deshalb eine TP-Zulassung durch die Übergangsregelung zum PTG erlangten, und

4.  psychologische Psychotherapeuten, die ihre TP-Ausbildung nach 1998 an neu gegründeten TP-Instituten absolviert haben (vgl. Hauten, 2018, S. 255).

Seit über 20 Jahren gibt es eine eigene Therapeutenausbildung in TP, die im Rahmen teils psychoanalytischer, teils speziell tiefenpsychologischer Ausbildungsinstitute vermittelt wird. Die wachsende Bedeutung der TP für die therapeutische Versorgung zeigt sich darin, dass derzeit ca. 45 % der kassenfinanzierten Therapiefälle in diesem Verfahren behandelt werden (Multmeier, 2014).

Im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung stehen 17.900 TP-Therapeuten 6.200 AP-Therapeuten und 17.700 VT-Therapeuten gegenüber. Eine Auswertung der Leistungsstatistiken der KV von 2018 ergibt folgendes Bild:

  TP: 215.000 Fälle mit Kurzzeittherapie - 160.000 mit Langzeittherapie;

  AP: 9.900 Fälle Kurzzeittherapie - 61.000 Langzeittherapie;

  VT: 346.000 Fälle Kurzzeittherapie - 205.000 Langzeittherapie (vgl. Wöller & Kruse, 2020, S. 24).

Bei aller Unterschiedlichkeit ist von einer grundlegenden Übereinstimmung und Verwandtschaft zwischen TP und AP auszugehen, da beide Verfahren an der unbewussten Konflikt- und Strukturdynamik, der Beziehungserfahrung im Hier und Jetzt, der Selbsterforschung im Rahmen der therapeutischen Beziehung und der aufdeckenden Vorgehensweise ausgerichtet sind. Während analytische Therapien auf die Übertragungsanalyse, die Förderung der Regression und das Behandlungsziel der strukturellen Persönlichkeitsveränderung zentriert sind, gehen die tiefenpsychologisch fundierten Therapien in der Bearbeitung der krankheitsrelevanten Psychodynamik methodisch eigene Wege. Sie lassen sich durch eine deutliche Begrenzung im Umgang mit Übertragung, Gegenübertragung und Regression und im Hinblick auf das Behandlungsziel charakterisieren. Im Zentrum steht die Frage, wann und wodurch eine lebensgeschichtliche Disposition in aktuellen Lebensereignissen eine Zuspitzung erfahren hat, die das innere Gleichgewicht des Patienten so sehr belastete, dass es zu einer Symptombildung gekommen ist. Neben dem psychodynamischen Modell der aktuellen und reaktualisierten unbewussten Konflikte werden den Kategorien der Persönlichkeitsdisposition, des Strukturniveaus der Persönlichkeit und der strukturellen Störung große Bedeutung beigemessen und davon ausgegangen, dass sich die dabei zugrunde gelegten Konzepte von Konflikt und Struktur theoretisch und praktisch sinnvoll ergänzen.

In der TP nimmt der Therapeut eine aktivere Haltung als in der AP ein und wird - auch durch das Gegenübersitzen und den Blickkontakt- für den Patienten sichtbarer und erlebbarer. Aufgrund der niedrigeren Behandlungsfrequenz (in der Regel eine statt zwei bis drei wöchentlichen Therapiesitzungen) hat die Binnenübertragung in der TP einen nicht so zentralen Stellenwert wie in der AP, während der Klärung und Interpretation der Außenübertragungen auf aktuelle soziale Beziehungen mehr Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Tiefenpsychologische versus analytische Supervision

Im Rahmen der Therapeutenausbildung von TP-Kandidaten und der professionellen Praxis von TP-Therapeuten bedarf es einer speziellen, auf die tiefenpsychologische Praxis zugeschnittenen Supervision, die zwar grundsätzlich in der Tradition der psychoanalytischen Supervision steht, sich aber in einer Reihe wichtiger Punkte von ihr unterscheidet.

Tiefenpsychologische Supervision sollte der Begrenzung der Zielsetzung, der Konzentration des Behandlungsprozesses, dem fokusorientierten Arbeiten sowie der spezifischen Handhabung von Regression, Übertragung und Gegenübertragung und nicht zuletzt der stärkeren Präsenz des Therapeuten sowie den direkteren Interaktionen zwischen Patienten und Therapeuten in der TP gerecht werden. Schon in der diagnostischen Phase zu Behandlungsbeginn stehen Überlegungen zu Indikation und Prognose hinsichtlich eines Konfliktfokus und/oder Strukturfokus der Behandlung im Vordergrund. Eine Aufgabe der Supervision besteht u. a. darin, die psychodynamischen Überlegungen und daraus abgeleiteten Interventionen des Therapeuten auf den jeweiligen Behandlungsfokus zu beziehen. In einem adaptiven Vorgehen lässt sich der zentrale Konflikt- oder Strukturfokus mit zunehmendem Verständnis der Psychodynamik, in die auch Erfahrungen aus der therapeutischen Beziehung einfließen, differenziert beschreiben. Interaktionelle und intersubjektive Modelle der Wirksamkeit von Psychotherapien haben für die TP große Bedeutung. Die Reflexion der therapeutischen Interaktion und der wechselseitigen (unbewussten) Einflussnahme beider Beziehungspartner aufeinander und deren Bedeutung für den therapeutischen Prozess ist ein wesentliches Merkmal der tiefenpsychologischen Supervision. Das vorliegende Buch ist in sechs Kapitel aufgegliedert:

Erstes Kapitel: Zur Historie und Spezifität der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Nach einem geschichtlichen Abriss der Entwicklung von der psychoanalytischen zur psychodynamischen Psychotherapie behandeln wir die Essentials der TP in Abgrenzung von der AP, gehen auf die unterschiedlichen Vorgehensweisen und Methoden bei der Behandlung von konfliktbedingten, strukturellen oder traumatisch bedingten Störungen ein.

Zweites Kapitel: Grundlagen psychodynamischer Supervision

Auch hinsichtlich der Supervision beginnen wir mit einem geschichtlichen Abriss: Er führt von der psychoanalytischen Kontrollanalyse zur intersubjektiven Supervision. Im Weiteren folgen wir der Unterscheidung zwischen einer Aufgaben- und einer Entwicklungsorientierung in der psychodynamischen Supervision. Dabei gehen wir der Frage nach, ob in der psychodynamischen und speziell in der tiefenpsychologischen Supervision bestimmte Kompetenzen der Supervisanden besonders gefördert werden. Zu den Modellen und Methoden der psychodynamischen Supervision, die gleichermaßen für die tiefenpsychologisch fundierte wie für die analytische Supervision gelten, rechnen wir die supervisorische Beziehung, die Triangulierung,...