Kapitel 2

Therapie - organische und funktionelle Einflüsse

Ingo Froböse Lerninhalte Zielformulierung Im zweiten Kapitel sollen einige grundlegende und die Therapie stark mitbeeinflussende Faktoren beschrieben und erörtert werden. Neben den Auswirkungen dieser Faktoren auf den therapeutischen Erfolg oder direkt auf das Handeln des Patienten werden auch mögliche Ansätze eines angepassten therapeutischen Vorgehens besprochen. Lernziele Im Wesentlichen sollen die Bedeutung des Schmerzes für das therapeutische Handeln und dessen Beeinflussung erarbeitet werden, Faszien in ihrer Bedeutung für das Schmerzgeschehen dargestellt werden, die Regeneration von biologischen Strukturen wie Muskeln, Bändern und Knochen beschrieben und Einflüsse durch die Therapie erörtert werden sowie letztlich die "normalen" Anpassungsreaktionen und -zeiten von biologischen Strukturen im therapeutischen Prozess beschrieben werden.

2.1. Schmerzen - Problem oder Chance?

Das Training in der Therapie wird unmittelbar durch verschiedenartige Störgrößen beeinflusst, die primär physische oder auch psychische Ursachen haben können. Zu den stärksten Einflussfaktoren zählen bei den orthopädisch-traumatologischen Krankheitsbildern sicher die Schmerzen, die unmittelbar und sofort, aber auch nachhaltig den gesamten Therapieverlauf "stören" können.

2.1.1. Das "sinnvolle" System

Wenn Schmerzen - egal ob "chronisch" oder "akut" - das Leben erschweren, ist es sicher schwierig sich vorzustellen und zu akzeptieren, dass Schmerzen überhaupt einen sinnvollen Zweck erfüllen könnten. Gerade im orthopädisch-traumatologischen Sektor sind Schmerzen nahezu immer mit einer Gewebeveränderung assoziiert. Diese Veränderung im Gewebe geht einer Gewebeschädigung meist schon lange voraus, und im Falle einer solchen Gewebeveränderung entscheidet letztlich allein das Gehirn, ob "Schmerzen" auftreten und ob das Körpergewebe in Gefahr ist und etwas dagegen unternommen werden muss - einschließlich aller biologischen Heilungsvorgänge. Schmerzen sind also genau deswegen sinnvoll, weil sie uns vor einem großen und nachhaltigen Gewebeschaden bewahren. Entsprechend unterscheiden wir drei unterschiedliche "Qualitäten" des Schmerzes: 1. Den Überlastungsschmerz, den wir z. B. als akute Reaktion auf eine zu hohe Belastung verspüren. Dies können "schwere Beine", der "Muskelkater" oder auch die sog. "blauen Beine" sein, die wir als Folge der muskulären Übersäuerung erleben können. Dazu zählt aber auch der Tennisellbogen, der Golfellbogen oder das "Runner's Knee". 2. Den Alarmschmerz, der uns warnt, bevor ein Gewebe kurzfristig oder dauerhaft geschädigt ist. Hierzu zählen u. a. der "Hexenschuss", das Schulter-Nacken-Syndrom oder auch der diffuse Kreuzschmerz. Gerade Rückenschmerzpatienten weisen zu mindestens 90 % dieses Phänomen des Alarmschmerzes auf: Es liegt noch kein struktureller Schaden vor, aber die Gefahr dafür droht. 3. Den Schädigungsschmerz, der direkt als Folge einer "massiveren", meist akuten Gewebeschädigung, wie z. B. nach einem Bänderriss, einem Bandscheibenvorfall mit Nervenkompression oder einer Fraktur auftritt. Nicht selten fokussiert man sich gerade bei der "bildgebenden" Diagnostik zu stark auf den Schädigungsschmerz und die viel bedeutungsvolleren Alarmschmerzen, die meist in Muskeln und Faszien angesiedelt sind, werden zu wenig beachtet oder fehlinterpretiert.

2.1.2. Die "Alarmrezeptoren"

Überall im Organismus sind Milliarden von Sensoren verteilt, die unterschiedlichste Aufgaben übernehmen (Kap. 6.1.2). Diese Sensoren (oder auch Rezeptoren) sind stark spezialisiert, wobei drei Hauptgattungen unterschieden werden können: Mechanische Sensoren messen und reagieren auf mechanische Kräfte, die auf das Gewebe einwirken, wie z. B. Druck oder Zug. Thermische Sensoren reagieren auf Temperaturunterschiede (heiß oder kalt). Chemische Sensoren registrieren biochemische Veränderungen, die entweder von außen eindringen (z. B. Allergene) oder sich im Organismus (z. B. bei Energiegewinnung) ergeben, wie Botenstoffe, die sich in ihrer Konzentration verändern. Aber auch die Sauerstoffkonzentration, die Nährstoffversorgung und anderes wird darüber ermittelt. Wenn die Rezeptoren auf einen entsprechenden Reiz reagieren, öffnen sich Kanäle in ihrer Membran, sodass positiv geladene Teilchen (Ionen) in die Neuronen einströmen und dort einen elektrischen Nervenimpuls auslösen. Info Schmerzwahrnehmung und -interpretation Für die Funktion der Alarmrezeptoren (besonders Nozizeptoren) sind Proteine erforderlich, die im Gewebe unter den direkten Einfluss der Priorität produziert werden. Sie haben eine relativ kurze Lebensdauer - meist nur ein paar Tage - und werden dann durch neue ersetzt. Das bedeutet, dass auch die "Schmerzempfindlichkeit" der Patienten veränderlich ist. Die normalerweise mit einer recht konstanten Geschwindigkeit ablaufende "Sensorenproduktion" kann durch traumatische Ereignisse, aber auch und insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen rasch verändert werden, was die Empfindlichkeit des zugehörigen Neurons erhöht bzw. bei Verlangsamung auch wieder absenkt. Das Gehirn wird durch Reize aus den Sensoren informiert und "gewarnt" und entscheidet dann, ob das Gewebe gefährdet ist und ob eine Schmerzreaktion erfolgen soll. Genau genommen gibt es also keine Rezeptoren, die Schmerzen registrieren, sondern nur Rezeptoren, die mechanische, thermische oder chemische Veränderungen aufnehmen und weiterleiten. Denn Schmerz basiert immer auf einer Interpretation des Reizes und diese geschieht nicht lokal, sondern zentral im Gehirn. Info Faszien - viel zu häufig vergessen Faszien gelangen zwar immer mehr ins Blickfeld der therapeutischen Praxis, jedoch wird ihre Bedeutung in Bezug auf das Schmerzgeschehen noch viel zu häufig unterschätzt. Faszien sind eben nicht nur eine "Verpackung" der Muskeln, sondern organisieren als umfassendes Netzwerk die Kommunikation im Körper und sorgen so dafür, dass die einzelnen Teile des Körpers zu einem ganzen und komplexen System zusammengefasst werden. Gerade Schmerzsymptome im Binde- und Weichgewebe haben ihre Ursache und Lokalisation häufig im faszialen Netzwerk. Die Anzahl und Dichte der Rezeptoren ist speziell in den Faszien sehr hoch und so finden sich auf den Faszien Signalgeber, die das Gehirn fortlaufend über den Zustand der Muskulatur informieren. Schmerzen, speziell diffuse Schmerzen, sind sehr stark mit dem Verlauf und der Funktion von Faszien verbunden und deswegen lohnt es sich, dieses überall im Körper vorhandene Gewebe und seine Einflüsse auf den Gesamtorganismus näher anzusehen - gerade auch weil die Faszien einen "direkten Draht" zum Gehirn haben.

2.1.3. Schmerzerlebnis - akut oder chronisch

Nahezu jedes Trauma ist von einem Schmerzerlebnis begleitet, welches in der Regel Sekunden bis maximal einige wenige Wochen andauert und einem ganz konkreten Auslöser zuzuordnen ist (Kausalattribuierung). Wir sprechen dann von einem akuten Schmerz, der sich vom chronischen Schmerz dadurch unterscheidet, dass er nicht über die "normale" Heilungsdauer hinaus anhält (Abb. 2.1). Die Zeitspanne, bevor von einer Chronifizierung gesprochen werden kann, schwankt von mindestens drei bis hin zu 12 Monaten.
Abb. 2.1 Schmerzintensität in Abhängigkeit von der Heilungszeit bei verschiedenen Gewebetypen (Butler/Moseley 2009). [G384] Bei chronischen Schmerzen ist ein enger und aktueller Zusammenhang mit einem konkreten Auslöser meist nicht erkennbar und daher sind sie schwerer therapierbar. Zudem stehen sie in einem nicht proportionalen Verhältnis zur wahrgenommenen Schmerzintensität/-lokalisierung und Funktionsfähigkeit. Das bedeutet, dass bei chronischen Schmerzen die wahrgenommene Schmerzintensität auch im Vergleich zu akuten Schmerzen überproportional hoch ist. Der einem Trauma zuzuordnende Schmerz weist dagegen in der Regel eine relativ eng umschriebene Lokalisation auf und ist begleitet von vegetativen Aktivierungs- und Stressreaktionen, z. B. Muskeltonuserhöhung und Herz-Kreislauf-Reaktionen. Im Gegensatz zum chronischen Schmerz - der seine "Warnfunktion" verloren hat - weist der akute Schmerz auf eine Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit hin und gibt damit ein Zeichen für schmerzminderndes und heilungsförderndes Verhalten. Dementsprechend gilt es bei der Therapie die Charakteristika des akuten Schmerzes zu kennen und zu berücksichtigen: Ist der Schmerz konstant oder intermittierend vorhanden? Ist die Schmerzintensität gleichbleibend oder variiert sie, z. B. in Abhängigkeit von der Belastung? Wie ist die Schmerzqualität, z. B. stechend oder dumpf? Es gilt seitens der Therapeuten, auf diese Charakteristika Rücksicht zu nehmen und die durch akute Schmerzen...