1 Geschichte der Schmerztherapie

J. Horlemann, L.C. Lauk

Die Beschreibungen, Interpretationen und Therapieoptionen von Schmerzen sind so alt wie die Menschheit. Im evolutionären Verlauf entwickelte sich Schmerz als „Frühwarnsystem“ zur Wahrnehmung von Gefahren und damit verbundenen Schutzreaktionen vor inneren oder äußeren Gefahrensituationen.

1.1 Vorzeit bis Antike

Frühe Trepanationen, Kauterisationen und Punktionen. Schon bei menschlichen Schädeln der Steinzeit fanden sich Trepanationen als mögliche Zeichen für frühe Behandlungsversuche bei Kopfschmerzen. Früheste kulturelle Niederschriften von Kopfschmerzbeschreibungen finden sich bereits ca. 2500 v. Chr. in Tempelschriftrollen aus dem ägyptischen Theben. Semitische Völker gingen davon aus, dass Schmerzen durch in den Körper eingedrungene Dämonen ausgelöst würden. Sie stellten schon früh mögliche Zusammenhänge zwischen Schmerz und Strafe her, die später in den Schmerzerklärungen des Christentums wieder aufgenommen wurden.

Auch Hinweise auf Verfahren der Gegenirritation bei schmerzhaften Erkrankungen finden sich rückblickend bis in die Jungsteinzeit. Exponierter Fund ist hierbei die Gletschermumie Ötzi (ca. 3300 v. Chr.), an der diverse Tätowierungen entdeckt wurden, die möglicherweise zur Schmerzreduktion erfolgten. Desgleichen gibt es in der Literatur Hinweise auf Kauterisationen und Punktionen zur Schmerzbekämpfung (Letztere z. B. als Frühform der Akupunktur).

Fasten, Schlaf und Mandragora. Bis zur Entwicklung unseres heutigen biopsychosozialen Verständnisses von Schmerz finden sich im Verlauf der Menschheitsentwicklung unterschiedliche und widersprüchliche Wahrnehmungen desselben Phänomens. Noch vor den philosophischen Ansätzen spielte im antiken Griechenland die Schmerzbehandlung eine Rolle in Form von religiösen und mythologischen Behandlungsformen. Im Kult des Asklepios, Sohn Apollos, mussten die Patienten fasten und in dem anschließenden Heilschlaf befreite der Gott sie von ihren schmerzbringenden Krankheiten. Dabei brachte sich der als Asklepios verkleidete Priester/Heiler mit rationalen und magischen Handlungen selbst in die Behandlung ein.

Opium als schmerzlinderndes Mittel war als Gottesgeschenk bekannt und geschätzt. Erste Erwähnung findet die analgetische Wirkung des Mohnsaftes schon im Papyrus Ebers (16. Jh. v. Chr.). Auch der Hanf und das schwarze Bilsenkraut finden kulturell übergreifend bereits früh Anwendung in der Schmerzbehandlung. So wird Sushruta (indischer Chirurg, 6. Jh. v. Chr.) die Verwendung von Hanf und Bilsenkraut bei der Behandlung verschiedener Schmerzen zugeschrieben.

Bian Qe (ca. 500 v. Chr.), einer der großen Mediziner des alten Chinas, auf den u. a. die Grundlagen der Zungen- und Pulsdiagnostik zurückgehen, soll zur Schmerzreduktion bei chirurgischen Eingriffen eine Mischung aus Wein und Hanf verabreicht haben.

Der griechische Militärarzt Dioskur (1. Jh. n. Chr.) nutzte ein weiteres Nachtschattengewächs, die Alraune, zur Behandlung von Entzündungen (Blätter) und Gelenkschmerzen (Wurzeln). Im selben Zeitraum beschrieb auch Plinius der Ältere die schlaffördernde und schmerzhemmende Wirkung von Mandragorawein.

Schmerz als Leiden der Seele. Seit der Zeit der klassischen antiken Philosophie wird versucht, dem Schmerz einen Platz im Leib-Seele-Problem zuzuordnen, das traditionell verknüpft war mit den durch Aristoteles (384–322 v. Chr.) definierten 5 Sinnen: Sehen, Hören, Schmecken, Riechen und Tasten. Alle Sinnesqualitäten können Schmerz ausprägen. Aristoteles hielt den Schmerz für das „Leiden der Seele“. Schmerz sei als Zeichen der Hyperaktivität eines der 5 Sinne zu sehen und werde in der Seele wahrgenommen, welche wiederum im Herzen lokalisiert sei. Aristoteles postulierte die „Einheitlichkeit des Bewusstseins“, in der die animalische Seele alle Sinne vereint und wahrnimmt. Dieser „Gesamtsinn“ wird laut Aristoteles als Sitz unseres Wissens über eigene Zustände und als Ort der Erinnerung von Wahrnehmungen beschrieben.

Plato hingegen glaubte, dass das Herz und die Leber die Zentren jeder Wahrnehmung seien und dass Schmerz nicht allein aus peripheren sensorischen Signalen entstehe, sondern aus einer emotionalen Antwort der Seele hervorgehe, deren Sitz er im Herzen vermutete. Aristoteles glaubte nicht, dass das Gehirn eine Funktion im sensorischen Prozess habe. Diese Vorstellung hat sich sehr lange gehalten, bis in die Renaissance hinein.

Ungleichgewicht der Säfte. Hippokrates (460–370 v. Chr.) entwickelte auf der Grundlage von Überlegungen seines Schwiegersohnes Polybos die Säftelehre als naturphilosophisches Krankheitsverständnis. Krankheiten erklären sich demnach aus einem Ungleichgewicht der 4 Säfte: Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim. Dieses Konzept wurde weiterentwickelt zur Humoralpathologie, die eine große Bedeutung im Werk des Galen von Pergamon (129–216 n. Chr.) und darüber hinaus bis zu Therapiesystemen der heutigen Zeit hat. Ähnlich den Entsprechungssystemen anderer Kulturen (z. B. Fünf-Elemente-Lehre in der chinesischen Medizin) versuchten die Protagonisten, auch Krankheiten und deren Ursachen zu kategorisieren und so letztlich einer standardisierten Therapie zugänglich zu machen. Schmerz entsteht nach hippokratischer Vorstellung infolge eines Zuviels oder Zuwenigs von Flüssigkeiten (z. B. von Blut oder von gelber oder schwarzer Galle).

Angemerkt seien die Vorbedingungen, die zu dem Konzept der Säftelehre (Krasenlehre) führten: Untersuchungen wurden oft an ausgebluteten Opfertieren vorgenommen, deren Verwesungsprozess fortgeschritten war. Auf diese Weise entstand beispielsweise die Vorstellung, dass Arterien Luft enthalten (Aeros tenere) oder dass sich Schleim im Kopf und dessen Hohlräumen findet (postmortale Verflüssigung des Gehirns). Dennoch hielten und halten sich diese Vorstellungen und Therapieimplikationen bis in die heutige Zeit. Auch Virchow (1821–1902) sah sich genötigt, zu diesen Überlegungen Stellung zu beziehen: „Leben residiert nicht in den Säften als solchen, sondern nur in den zelligen Teilen derselben …“[13].

Andererseits erneuerte Hippokrates so bereits vor Aristoteles die Denkweise der Antike, da er religiöse und übernatürliche Sichtweisen durch rationale Konzepte von Krankheiten und derer Heilungen ersetzte. Er sah die Behandlung von Schmerzen als eines der 3 großen Tätigkeitsfelder eines Arztes an.

Schmerztransport durch Nerven. Galen von Pergamon (129–216 n. Chr), als wichtigster Mediziner des alten Roms, unterschied hingegen verschiedene Nerven, die mit den Funktionszentren des Gehirns verknüpft seien und die verschiedenen Arten von Schmerzen „transportierten“. Er griff nicht nur die Vier-Säfte-Lehre wieder auf, sondern verfeinerte Celsius’ Werk in der Beschreibung der Kardinalsymptome der Entzündung – Dolor (Schmerz), Rubor (Rötung), Calor (Überwärmung), Tumor (Schwellung) und Functio laesa (Funktionseinschränkung). Auch benutzte er in seinem Werk erstmalig Worte der Schmerzbeschreibung wie spannend, stechend oder pulsierend, die noch heute ihre Bedeutung in der Erfassung von Schmerzzuständen haben.

1.2 Mittelalter und Renaissance

Gebet als Mittel zur Schmerzbekämpfung. Während bis zum Mittelalter die Frage, ob Schmerz als Emotion oder als Sensation zu verstehen sei, unentschieden blieb, hielt sich lange die mittelalterliche Vorstellung vom Schmerz als einer Bestrafung für falsches Handeln. Mit dem Aufblühen der Kirche und der Ausweitung des christlichen Glaubens stellten sich Theologen den „heidnischen“ Ansichten gegenüber und unterstellten den „Ungläubigen“, nicht das wahre Verhältnis zu Gott gefunden zu haben. In dem Zeitraum zwischen 600–1000 n. Chr. wurde Schmerz nicht mehr als körperlicher Prozess verstanden, sondern als Bestrafung Gottes angesehen (abgeleitet vom griechischen Wort „poine“= Strafe). Schmerz bekam eine vielfältige Bedeutung. Einerseits wurde angenommen, dass derjenige, der Schmerzen erträgt, wie Christus am Kreuz in den Himmel komme, andererseits dass ein Sünder im Höllenfeuer ewigen Schmerz erleiden müsse.

Vor diesem religiösen Hintergrund galt als wesentliches Mittel der Schmerzbekämpfung das Gebet, eine Ansicht, die sich in manchen Fällen bis in die Neuzeit erhalten hat.

Fallbeispiel

Eine 55-jährige Frau mit rumänischem Migrationshintergrund litt seit Jahren unter massiven Spannungskopfschmerzen und Migräne. Darum war es ihr ihrer Meinung nach nicht immer möglich, als Chefsekretärin in einem großen Unternehmen ihre Arbeit in gewohnter Weise zufriedenstellend auszuführen, obwohl ihr Vorgesetzter mit ihrer Leistung sehr zufrieden war. In der biografischen Anamnese berichtete die Patientin, dass sie bis zur Pubertät in einem kleinen Dorf in Rumänien aufgewachsen war. Ihre Mutter hatte auch unter Migräne gelitten. Die Töchter dieser Frau galten innerhalb des Dorfes als zweite Wahl auf dem Heiratsmarkt. Die Familie habe wohl irgendeine Schuld auf sich geladen und die Kopfschmerzen seien als gerechte Bestrafung zu sehen. Die einzige Möglichkeit, sich von den Kopfschmerzen zu befreien, war nach Ansicht der Patientin, regelmäßig in die Kirche zu gehen und als „perfekte“ und leistungsstarke Angestellte die Schuld abzuarbeiten.

Wiedererstarken der Wissenschaft: Leitungsbahnen nach Descartes. Mit dem Wiedererstarken der Wissenschaft im Mittelalter schwächte sich der religiöse Einfluss auf das Verständnis von Schmerz etwas ab. So...