Palliativmedizin Essentials

2 Assessment

2.1
Assessment in der Palliative Care: eine Übersicht

Wichtige Vorbemerkung

Das Wort "Assessment" klingt modern und objektiv. In der Palliative Care haben wir es aber mit schwerkranken Menschen und ihren teils stark gestressten Angehörigen zu tun. Vieles bleibt trotz bester Absichten "im Nebel".

• "Keep it short and simple": Es geht darum, in komplexer Situation eine Übersicht (d.h. "managable proportions") herzustellen. Problemlisten immer länger zu machen, ist keine Kunst und nicht das Ziel.
• Es ist von besonderer Bedeutung, das Assessment aus verschiedenen Perspektiven im interprofessionellen Team durchzuführen. Ebenso wichtig ist es aber auch, die Befragungen des Patienten und der Angehörigen im Team optimal zu strukturieren und zu koordinieren - wir besetzen wertvolle Lebenszeit mit unseren Befragungen!
• Wir interessieren uns bei der Erfassung von Problemen, Stress und Zielen immer für die Patienten und ihre Angehörigen.
• Kennzeichen des Assessment in der Palliative Care ist das Interesse an der Antwort auf die zentrale Frage: Woran leidet dieser Mensch?
• Dafür müssen wir uns ein Bild machen über: Wer ist dieser Mensch (mehr als: Was "hat" dieser Mensch im Sinne der medizinischen Diagnosen)? Welche konkreten Probleme, Ängste und Sorgen gibt es, aber auch welche Ressourcen und Vorlieben des Patienten (Prinzipien der Salutogenese)?
• Dieses Assessment dient dann als gemeinsame Grundlage für die Formulierung der Erwartungen und die Planung des weiteren Vorgehens von Fachpersonen gemeinsam mit dem Patienten und seinen Angehörigen (Behandlungs- bzw. Betreuungsplan, "Wer macht was?").

Was ist ein Assessment?

Assessment bedeutet Einschätzung oder Erfassen der Probleme und Herausforderungen der Situation aus Sicht des Patienten und/oder seiner Angehörigen. Das wichtigste "Tool" hierfür ist das Zuhören. Eine thematische Strukturierung dieser Erfassung, die den Bedürfnissen der Betroffenen entspricht, ist beispielsweise die SENS-Struktur (siehe Anhang S. 170). Für spezifische Fragestellungen (bspw. Schmerz) kann der Einsatz von standardisierten Assessment-Instrumenten wichtig sein.

Was ist ein Assessment-Instrument?

Ein Assessment-Instrument besteht aus vorformulierten Items (Grössen), die in einer vorgegebenen strukturierten Art und Weise erfasst werden müssen mit dem Ziel, eine bestimmte Patientensituation möglichst präzise einzuschätzen und damit vergleichbar zu machen.

Welches Resultat gibt mir ein Assessment-Instrument?

Assessment-Instrumente können

• graduieren = messen einer Intensität (mittels visueller Analogskala [VAS], mittels numerischer Ratingskala [NRS] u.a.), z.B. die Schmerzintensität.
• kategorisieren = ist etwas erfüllt oder nicht (ja/nein), z.B. Kriterien für den neuropathischen Schmerz gemäss painDETECT (https://www.pain-detect.de).

Wann wird in der Palliative Care ein Assessment-Instrument eingesetzt?

Assessment-Instrumente sind in speziellen Situationen sinnvoll, nämlich um

• einen Verlauf messen zu können. Dies geschieht bspw. bei der Messung der Schmerzintensität oder der Intensität anderer Symptome mit der ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) oder bei der Verlaufseinschätzung des Delirs mittels Delirium Observation Screening Scale (DOS).
• verborgene Symptome aufzudecken, über die in der Medizin wenig gesprochen wird, die für den Patienten aber sehr belastend sein können (z.B. Müdigkeit, Angst, Demoralisierung).
• den Patienten multidimensional zu erfassen, und zwar in seinen körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen.
• Syndrome zu diagnostizieren, die dem Nicht-Spezialisten nicht so geläufig sind (z.B. Delir, Depression, Angst).

Beachte

Nicht alles, was gezählt werden kann, zählt, und nicht alles, was zählt, kann gezählt werden. (Albert Einstein)

Bei allem Streben nach Erfassung, Einordnung, "Beweis" und Dokumentation sollte ganz besonders in der Medizin am Lebensende diese Aussage berücksichtigt werden.

2.2
Durchführung des Assessments in der Palliative Care

Was ist das Ziel des Assessments in der Palliativsituation?

Gemäss der Definition von Palliative Care muss es das Bestreben sein, die Lebensqualität des Patienten und seiner Angehörigen zu verbessern und das Leiden zu lindern.

Um dieses Ziel zu erreichen, muss zuerst erfasst werden, was aktuell die Lebensqualität (von wem) beeinträchtigt, was das Leiden ausmacht und was dem Patienten und/oder den Angehörigen Sorge bereitet und zukünftig allenfalls die Lebensqualität beeinträchtigen könnte.

Dieses Ziel verfolgen wir mit einem umfassenden und multidimensionalen Assessment der Probleme und Ressourcen sowie der Erfassung des Versorgungs- und Unterstützungsbedarfs des Patienten und seines Umfeldes.

"Wie" führe ich das Assessment in der Palliative Care durch?

Grundregel: "Sit down and listen!"

• Spreche langsam, frage vorsichtig und geduldig nach. Keine Mehrfachfragen stellen.
• Bei stark dyspnoischen Patienten: Deklariere früh, dass nur kurze Fragen gestellt werden. Anamnesezeit ggf. fraktionieren. Fremdanamnese erheben!
• Bei massiver Fatigue und/oder Dyspnoe: Stelle geschlossene Fragen, die mit "ja" oder "nein" bzw. Kopfnicken oder -schütteln beantwortet werden können. Achte auf nonverbale Zeichen der Erschöpfung (bspw. Kopf wegdrehen) sowie der kognitiven Störung (Wandern der Augen).
• Bei bewusstseinsgetrübten Patienten: Gehe immer davon aus, dass alle Äusserungen wahrgenommen werden.
• Sprich deine Gefühle/Wahrnehmungen an (Ich erlebe Sie entspannt oder Ich empfinde eine gespannte Stimmung etc.).
• Wesentliche Kommunikationspartner sind häufig die Angehörigen. Beginne immer beim Patienten, dann wechsele zu den Angehörigen und führe - ggf. nach klarem Ansprechen des Vorgehens - auch ein Angehörigengespräch ohne Beisein des Patienten.

Welche Struktur hat sich beim palliativen Assessment bewährt?

Das SENS-Modell (Symptome - Entscheidungsfindung - Netzwerk - Support) hat sich als umfassendes - sowohl multidimensionales als auch systemisches - Vorgehen bewährt (siehe SENS Pocket Card im Anhang, S. 170).

SENS ist ein patientenorientiertes Raster zur Erfassung und Therapieplanung bei chronisch fortschreitenden und/oder lebenslimitierenden Krankheiten. Damit sollen die aktuell für den Patienten am meisten belastenden Themenbereiche erfasst werden. Durch den partizipativen Ansatz soll die Selbstwirksamkeit des Patienten gestärkt werden. Die Inhalte der Palliative Care werden in einer einfachen und verständlichen Struktur dargestelIt. Das Ziel ist es, eine "Landkarte" der Probleme, aber auch der Ressourcen der Patienten zu entwerfen.

SENS steht also für

• Symptom-Management
• Entscheidungsfindung und Erwartungen
• Netzwerkorganisation
• Support für das Umfeld (persönlich und fachlich)

Beachte

• Das SENS-Modell ist kein Assessment-Instrument, sondern eine strukturierte Vorgehensweise, die alle wesentlichen Aspekte des palliativen Assessments umfasst.
• Im SENS-Modell können Assessment-Instrumente wie die ESAS und weitere integriert werden.
• Das SENS-Modell kommt den Grundbedürfnissen des Palliativpatienten (Selbsthilfe, Selbstbestimmung, Sicherheit und Support) nach.

Was ist unter Symptom-Management zu verstehen?

Hier werden die aus Patientensicht belastendsten Symptome geschildert, und dies geschieht übergreifend aus allen vier Bereichen: körperlich, psychisch, sozial und spirituell.

Da das Symptom-Management ("S") die Antwort auf das Bedürfnis "Selbsthilfe" ist, sollen hier auch Coping-Strategien (was war bisher hilfreich bei der Krankheitsbewältigung) und individuelle Ressourcen im Umgang mit dem jeweiligen Symptom erfasst werden.

Was thematisieren wir unter "Entscheidungsfindung"?

Das "E" (für Entscheidungsfindung) nimmt das Grundbedürfnis der Selbstbestimmung auf und soll den Patienten unterstützen, seine Ziele - einschliesslich seiner Prioritäten - zu formulieren und einzuschätzen sowie einen Umsetzungsplan zu entwickeln (inkl. einen Plan, wenn das gewünschte Ziel nicht erreicht werden kann). Dieser Plan wird idealerweise gemäss den Schritten des "Rahmenkonzepts gesundheitliche Vorausplanung" erstellt (siehe Kap. 7).

Weitere Inhalte zum "E" sind die Diskussion der Erwartungen sowie Anliegen, aber auch Sorgen zum konkreten Thema "End-of-Life".

Konkret wird mit dem Patienten Folgendes besprochen:

• Welche kurzfristigen Ziele gibt es? Was macht die individuelle Lebensqualität aktuell aus?
• Welche Erwartungen an die medizinischen Massnahmen...