2Determinanten der SAC-Klassifikation
A. Dawson, S. Chen
2.1Definitionen
Tabelle 1. Klassifikation und Umschreibungen für Implantationszeitpunkte nach Zahnextraktion [Chen und Buser 2009].
Klassifikation Terminologie Wartezeit nach Extraktion Angestrebter klinischer Zustand bei Implantation Typ 1 Sofortimplantation Sofort nach Extraktion Extraktionsalveole ohne Heilung von Knochen oder Weichgewebe
Typ 2 Frühimplantation nach Weichgewe-
beheilung Normalerweise 4 bis 8 Wochen Extraktionsalveole mit abgeheiltem Weichgewebe ohne nennenswerte Knochenheilung
Typ 3 Frühimplantation nach partieller Knochenheilung Normalerweise 12 bis 16 Wochen Extraktionsalveole mit abgeheiltem Weichgewebe und deutlicher Knochenheilung
Typ 4 Spätimplantation Normalerweise ab 6 Monaten Vollständig ausgeheilte Extraktionsalveole
Prozess: Alle Arbeiten, die im therapeutischen Gesamtzusammenhang anfallen (einschließlich Planung, Administration und Folgetätigkeiten zur Erhaltung der des Zahnersatzes) und somit mehr als nur die klinische Behandlung umfassen.
Normativ: Hierunter ist zu verstehen, dass eine bestimmte Einstufung innerhalb des Klassifikationssystems einem "standardmäßigen" Falltyp bzw. Behandlungsszenario entspricht. Die normative Einstufung zeigt die wahrscheinlichste Variante an, wie ein bestimmter Falltyp innerhalb des Klassifikationssystems zu bewerten ist. Sie kann sich ändern, wenn andere beeinflussende Faktoren hinzukommen oder Komplikation auftreten.
Implantationszeitpunkte nach Zahnextraktion: Zur Beschreibung des Zeitpunktes von Implantationen nach Zahnextraktion wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Klassifikationen verwendet. Grundlage für dieses Buch bildet die Klassifikation von Chen und Buser [2008]. Diese wiederum ist eine modifizierte Form der Klassifikation von Hämmerle et al. [2004]. Tabelle 1 zeigt die verwendete Einteilung im Überblick.
Belastungsprotokolle (Belastungszeitpunkte nach Implantation): Erörterungen zu Systemen der prothetischen Belastung von Implantaten nach deren Einsetzen beruhen auf den Definitionen von Cochran et al. [2004]. Diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Tabelle 2. Definitionen für Belastungsprotokolle (Belastungszeitpunkte nach Implantation) [Cochran et al. 2004].
Belastungsprotokoll Definition Sofortversorgung Eingliedern von Zahnersatz ohne Okklusionskontakt bis spätestens 48 Stunden nach der Implantation. Sofortbelastung Eingliedern von Zahnersatz mit Okklusionskontakt bis spätestens 48 Stunden nach der Implantation. Konventionelle Sp ä tbelastung Eingliedern von Zahnersatz nach 3 bis 6 Monaten Einheildauer. Frühbelastung Eingliedern von Zahnersatz mit Okklusionskontakt Frühestens 48 Stunden und spätestens 3 Monate nach der Implantation. Verzögerte Belastung Eingliedern von Zahnersatz nach frühestens 6 Monaten Einheildauer in einem zweiten Behandlungsschritt (später als die konventionelle Einheilzeit von 3-6 Monaten).
2.2Annahmen
Die SAC-Klassifikation geht davon aus, dass ein gebotenes Maß an Ausbildung, Vorbereitung und Sorgfalt in die Planung und Umsetzung jeder einzelnen Behandlung einfließt. Klassifikationen können nie ein geeignetes Instrument für Fälle darstellen, die erheblich von der Norm abweichen. Eine weitere Grundannahme ist die, dass jeder Behandler innerhalb der Grenzen seiner klinischen Kompetenz und Fähigkeiten agiert. Somit gelten für Klassifikationen die folgenden allgemeinen und speziellen Annahmen:
Allgemein:
- Behandlung in einem bedarfsgerecht ausgestatteten Raum unter aseptischen Bedingungen
- Verfügbarkeit angemessener klinischer und zahntechnischer Unterstützung
- Einhaltung empfohlener Vorgehensweisen
Patienten:
- Gesundheitszustand des Patienten unbeeinträchtigt oder angemessen unter Kontrolle
- Realistische Erwartungen des Patienten im Hinblick auf das Behandlungsergebniss
Speziell:
- Bedarfsgerechte Implantate (Typ, Abmessungen, Anzahl) für die vorgesehenen Areale
- Korrekte Positionierung der Implantate und angemessene Abstände
- Korrekte Anwendung von fallbezogenen restaurativen Materialien
2.3Kriterien für die SAC-Einstufung
Die normative Einstufung von bestimmten Falltypen beruht auf verschiedenen Kriterien, die nachstehend skizziert werden. Es folgt eine Erörterung der grundsätzlichen Determinanten.
2.3.1Ästhetischer Stellenwert der betroffenen Regionen
Eine allgemeine Determinante ist das Ausmaß, in dem ästhetische Fragen den therapeutischen Gesamtzusammenhang beeinflussen. Fälle, die keine ästhetisch relevanten Regionen betreffen, bedeuten ein geringes ästhetisches Risiko, womit bereits ein möglicher Problemfaktor wegfällt. Einfache Fälle dürfen per Definition kein ästhetisches Risiko umfassen. Jeder Fall, der die ästhetische Zone betrifft, ist automatisch als anspruchsvoll oder komplex einzustufen. Zu den ästhetischen Regionen im engeren Sinn zählen alle Kieferbereiche, die beim voll entfalteten Lächeln den Gingivalsaum oder Zahnersatz sichtbar machen. Im weiteren Sinn sind darunter aber auch Regionen zu verstehen, die dem Patienten aus ästhetischer Sicht wichtig sind [Belser et al. 2004].
2.3.2Komplexität des Prozesses
Der Schwierigkeitsgrad einer chirurgischen oder restaurativen Behandlung lässt sich anhand der Zahl der Arbeitsschritte und der Zahl der Areale beurteilen, in denen ein angemessenes Resultat erzielt werden muss. Grundsätzlich steigt die Komplexität mit der Anzahl der Behandlungsschritte sowie der Behandlungsziele, die im Hinblick auf ein zufriedenstellendes Resultat erreicht werden müssen.
Beispielsweise kann der Planungsbedarf für eine ästhetisch nicht relevante Einzelkrone relativ gering sein. Man kommt hier vielleicht mit einem unkomplizierten zweizeitigen Eingriff aus, wobei der Zahn extrahiert und einige Wochen später durch ein Implantat ersetzt wird. Auch die restaurative Behandlungsphase kann sich unkompliziert gestalten. Die normative Einstufung für ein Behandlungsszenario dieser Art würde somit aus chirurgischer wie restaurativer Sicht einfach oder unkompliziert lauten. Anders liegt der Fall für eine Einzelkrone in der ästhetischen Zone. Hier muss eine detailliertere Beurteilung und Planung vorgenommen werden, es kann die Zahl der chirurgischen sowie restaurativen Arbeitsschritte steigen, und es sind höhere Anforderungen an das Resultat zu stellen. Die normative Einstufung für diese Arbeiten würde mindestens anspruchsvoll lauten. Die beiden genannten Fälle sind ähnlich in der Anwendung, illustrieren aber gut die größere Komplexität von Behandlungen an ästhetisch heiklen Stellen.
Die Komplexität von Behandlungsprozessen kann man auch danach beurteilen, ob sich mit einiger Sicherheit ein berechenbares Resultat erzielen lässt und absehbar ist, welche Maßnahmen hierzu erforderlich sein werden. Können diese Fragen bejaht werden, darf die Einstufung allenfalls einfach oder anspruchsvoll lauten. Allerdings können noch andere Überlegungen hinzukommen. In komplexen Fällen wird das Resultat verstärkt von den Zwischenergebnissen der einzelnen Behandlungsschritte abhängen. Hier kann es notwendig werden, den Behandlungsplan zu modifizieren, weil sich die Gegebenheiten im Lauf der Behandlung verändern. Ist beispielsweise eine Sinusbodenaugmentation für Implantationen Voraussetzung, so wird das Resultat mehr oder weniger deutlich die Zahl, Größe und Positionierung der Implantate beeinflussen, und diese wiederum beeinflussen die Konstruktion des definitiven Zahnersatzes. Da sich also das definitive Resultat nicht eindeutig vorhersehen lässt, sind solche Fälle als komplex einzustufen.
2.3.3Risiko von Komplikationen
Kein therapeutisches Verfahren ist frei von Risiken. Stets können unvorhergesehene Ereignisse die Behandlung erschweren oder den Langzeiterfolg beeinträchtigen. Mit der SAC-Klassifikation lassen sich diese Risiken identifizieren und quantifizieren. Auf dieser Basis können dann Eventualitäten eingeplant werden, um Risiken zu begrenzen und ungünstige Ergebnisse auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Hier kann die SAC-Klassifikation als wertvolles Hilfsmittel für das Risikomanagement dienen.
Mögliche Auswirkungen von Komplikationen auf Behandlungsergebnisse:
- Die Komplikation erschwert die...
