Frauenheilkunde

Beckenschmerz

Christian Dadak

Übersicht

Symptome, Diagnose, Klinik

DD

akute - chronische - zyklische Schmerzen

Endometriose

Entzündungen

Adnextumore

Prolaps

Die Genitalorgane der Frau reagieren sehr häufig auf Stress, Emotionen und Beziehungsstörungen.

Symptome

Typische Lokalisationen der Pelviopathie sind Genitalschmerzen, suprapubischer Schmerz, Schmerzen im Blasenbereich, Anus, der Leistengegend, im Lendenwirbelsäulenbereich sowie im Steißbein. Die Pelviopathie kann Beschwerden beim Sitzen, Schmerzen nach dem Stuhlgang, häufiger Harndrang, Brennen beim Urinieren, Schmerzen beim und nach dem Geschlechtsverkehr machen und Frauen reagieren häufig mit Angst und Depressionen sowie Hilflosigkeit in Bezug auf die Symptome.

Diagnose

Wichtig ist die Erstellung einer genauen Anamnese, einer klinischen Untersuchung und, wenn möglich, das Führen eines Schmerztagebuches. Zum Einsatz kommen auch verschiedene bildgebende Verfahren (vor allem der vaginale Ultraschall) und eventuell, falls kein exakter Befund erhebbar ist, auch eine diagnostische Laparoskopie.

Wichtig: ein Schwangerschaftstest ist immer durchzuführen, auch außerhalb des reproduktiven Alters, da es durchaus möglich ist, dass durch Eizellspende eine Schwangerschaft nach der Menopause eingetreten ist.

Verschiedenste Differentialdiagnosen wie gastrointestinale Erkrankungen, urogenitale Erkrankungen sowie neurologische und muskulo-skeletale Erkrankungen und auch andere seltene Erkrankungen sollten ebenfalls in die Überlegungen eingehen.

Gastrointestinale Erkrankungen

Diverticulitis

entzündliche Darmerkrankungen

Reizdarmsyndrom

Hernien

Urogenitale Erkrankungen

Rezidivierende Zystitis

Urethradivertikel

Ureterobstruktion

Beckenniere

Bladder Pain Syndrome (vormals interstitielle Zystitis)

Neurologische Erkrankungen

Neurinom

Nervenkompressionssyndrom

Muskulo-skeletale Erkrankungen

WS-Fehlstellungen (z. B. Skoliose)

Spondylolysis

Osteoporose

Andere Erkrankungen

Lymphom

Neurofibromatose

Klinik

Man unterscheidet akute, chronische und zyklische Schmerzen. Bei positivem Schwangerschaftstest kann ein Abortus oder eine Extrauterinschwangerschaft (z. B. Tubaria) vorliegen (siehe die entsprechenden Kapitel).

Ein akuter Beckenschmerz tritt auf z. B. bei Entzündungen, Adnextumoren, Appendicitis, Diverticulitis, HWI/Pyelonephritis und Nephrolithiasis.

Von chronischen Schmerzen sprechen wir dann, wenn die Schmerzen länger als 3 (manche Autoren sagen 6) Monate dauern (Entzündungen, Adnextumore, Divertikulose, Cholezystolithiasis, Nephrolithiasis, Varikositas pelvis, Ileitis, Gleitwirbel, Coxitis, Bandscheibenprotusio).

Unter zyklischem Beckenschmerz verstehen wir Schmerzen, die in Zusammenhang mit dem Zyklus der Frau stehen, wie Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung) und der sog. Mittelschmerz, der durch Platzen des Eibläschens in der Mitte des Zyklus verursacht wird.

Gynäkologische Erkrankungen

a.) Primäre Dysmenorrhoe

Primäre Dysmenorrhoe ist eine schmerzhafte Menstruation ohne pathologischen Befund, mit Beginn typischerweise 1-2 Jahre nach der Menarche. Der Schmerzbeginn ist wenige Stunden vor oder nach Beginn der Menstruationsblutung und dauert bis zu 72 Stunden.

Verantwortlich dafür sind Prostaglandine und Leukotriene, die schmerzhafte uterine Kontraktionen auslösen. Betroffen ist aber auch die glatte Muskulatur von Magen und Darm, weshalb Übelkeit und Erbrechen ebenso auftreten können.

Allgemeine Maßnahmen wie Wärmetherapie, Kräutertherapie, Sport, mentales Training und alternativmedizinische Ansätze sind als Therapie anwendbar. Als medikamentöse Therapie kennen wir NSAR wie Parkemed®. Man kann aber auch orale Kontrazeptiva einsetzen oder eine Hormonspirale legen (keine Regelblutung mehr!).

b.) Sekundäre Dysmenorrhoe

Sekundäre Dysmenorrhoe ist eine schmerzhafte Menstruation mit zugrunde liegender Pathologie. Sie beginnt typischerweise erst einige Jahre nach der Menarche. Der Schmerzbeginn ist meist 1-2 Wochen vor der Menstruationsblutung und dauert bis einige Tage nach Ende der Blutung.

In Frage kommen dafür: Hymenalatresien, Zervikalstenosen, uterine Anomalien, Endometriose, das Asherman Syndrom, Adenomyosis und das Pelvic Congestion Syndrom. Die Therapie richtet sich nach der Diagnose.

Asherman Syndrom

Beim Asherman Syndrom handelt es sich um intrauterine Adhäsionen als Folge von intrauterinen Verletzungen. Meist liegt die Ursache bei zu intensiv ausgeführten Curettagen nach Abortus, Interruptio oder bei Plazentaretention, auch Infektionen können Ursache sein (Tuberkulose). Die gesamte Endometriumschicht wurde bei einer Curettage entfernt oder durch Entzündung zerstört.

Es kommt zu Infertilität, Zyklusunregelmäßigkeiten sowie Abortus habitualis. Nachgewiesen werden kann es durch Hysteroskopie und Hysterosalpingographie.

Therapeutisch stehen nur wenige Möglichkeiten zur Verfügung. Man kann versuchen durch hysteroskopische Adhäsiolyse und durch Östrogen/Progesteron Substitution das Endometrium von einzelnen Endometriuminseln ausgehend wieder zum Wachstum anzuregen.

Pelvic Congestion Syndrom - Varikositas pelvis

Dabei handelt es sich um eine Varikositas der uterinen und ovariellen venösen Plexen.

Die Symptome sind Dyspareunie, chronische UB-Schmerzen sowie Dysmenorrhe. Es gibt keine evidenzbasierte Therapie. Man kann versuchen Gestagene, GnRH-Analoga, orale Kontrazeptiva einzusetzen. Bei ausgeprägten Formen kann auch eine Embolisation oder Ligatur der Gefäße notwendig sein. Als Ultima Ratio steht die Adnexektomie oder die Hysterektomie nach abgeschlossenem Kinderwunsch zur Diskussion.

Mittelschmerz

Eine weitere Form des zyklischen Schmerzes ist der sog. Mittelschmerz. Etwa 20 % aller Frauen spüren ihre Ovulation, was aber auch als Schmerz gespürt werden kann. Die Dauer des Schmerzes beträgt nur wenige Stunden bis maximal 2 Tage. Der Schmerz variiert von leicht bis stark. Hervorgerufen wird der Schmerz durch das Platzen des Follikels.

Endometriose

Die Endometriose verursacht vor allem Schmerzen um die Menstruation. Die Definition von Endometriose lautet: endometrium-ähnliches Gewebe außerhalb des Cavum uteri. Sie hat eine Inzidenz von 6-8 % in der normalen Bevölkerung; bei Sterilitätspatientinnen kann sie bei etwa 50 % der Frauen beobachtet werden.

Die Pathogenese der Endometriose ist unklar. Es gibt die Theorie der Transplantation und der Metaplasie. Dabei wirkt Östrogen als Stimulus.

Die Entstehung könnte über eine retrograde Menstruationsblutung inklusive Endometriumanteile über die Tuben in das Abdomen sein. Dann kommt es zur Stimulation der Endometrioseherde durch Östrogen und es gibt eine veränderte Immunantwort auf die körpereigenen Endometriumzellen, sodass sie mit Fremdgewebe (z. B. Peritoneum) Kontakt aufnehmen können und in sie einwachsen. Der Verlauf ist oft progredient und kann zu Dysmenorrhoe, Dyspareunie (schmerzhafter Geschlechtsverkehr) und Sterilität führen.

Diagnose

Die Anamnese und die klinische Untersuchung können zu der Verdachtsdiagnose Endometriose führen. Die Bildgebung (vaginaler Ultraschall, CT oder MRI) kann den Verdacht erhärten; der Goldstandard ist jedoch die Laparoskopie mit histologischer Beweissicherung. Der Serummarker CA 125 kann zur Verlaufskontrolle beitragen.

Lokalisation

Die Endometriose ist lokalisiert am Peritoneum, am Uterus, aber auch im Ovar ("Schokoladenzyste") und in der Gebärmutterwand (wird als Adenomyosis uteri bezeichnet) sowie die extragenitale Endometriose, die im Bereich des Darms aber auch der Harnblase, Leber, Niere vorkommt.

Makroskopisch handelt es sich um helle Bläschen mit Hyperämie und durch entzündliche Reaktionen kann es zu Narbenbildungen kommen.

Später werden sie dunkel bis schwarz verfärbte Herde (aufgrund der Hämosiderineinlagerungen), die von Narbengewebe umgeben sind.

Therapie

Die Therapie der Endometriose sieht folgendermaßen aus:

Hormontherapie und operative Therapie, meistens durch Laparoskopie; dabei werden sämtliche sichtbare Herde entfernt, Verwachsungen werden gelöst und falls notwendig eine Refertilisierung (d. h. Freilegung der Tuben) durchgeführt.

Als hormonelle Therapie stehen Gestagene, Östrogen-Gestagen-Kombinationen, Danazol sowie GnRH-Analoga zur Verfügung.

Je nachdem welches Therapieziel (Schmerzreduktion oder Kinderwunschbehandlung) im Vordergrund steht, richtet sich die Therapieart:

Bei Schmerzen können adjuvante Hormonbehandlungen, z. B. kontinuierliche Gestagenzufuhr, Einlage einer Hormon-Intrauterinspirale, Implanon®-Applikation, sowie nicht-steroidale Antirheumatika eingesetzt werden.

Bei Kinderwunsch werden durch Laparoskopie möglichst alle Endometrioseherde entfernt und danach sollte der Kinderwunsch (auch durch ivF) möglichst rasch umgesetzt werden, da die Endometriose eine hohe...