I. Peritoneo
II. Paredes musculoaponeuróticas de la cavidad abdominal y sus relaciones con el peritoneo
III. Propiedades del peritoneo
IV. Prolongaciones del peritoneo visceral y del peritoneo parietal
V. Continuidades tisulares de cada órgano peritonizado
VI. Cavidades renales
VII. Uréteres
VIII. Prolongaciones del peritoneo en la pelvis menor en el hombre
IX. Prolongaciones del peritoneo en la pelvis menor en la mujer
X. Conclusión
I. Examen del paciente
II. Tratamiento de la cadena visceral en la cavidad abdominopélvica
II. Paredes musculoaponeuróticas de la cavidad abdominal y sus relaciones con el peritoneo
Nuestra exploración anatómica, en la medida en que pretende poner de manifiesto la continuidad, debe ser lo más progresiva posible. En esas condiciones, es importante tener en cuenta esas membranas intermedias que se adhieren al peritoneo parietal. Por lo tanto, debemos tener presente que la cara interna de las paredes musculoaponeuróticas está tapizada por el peritoneo parietal. Además, entre el peritoneo parietal y la pared musculoesquelética, una capa celular denominada fascia propia une el peritoneo con la pared muscular.
Para no dejarnos ninguno de esos intermediarios, coloquémonos "en el interior de la cavidad abdominal" y consideremos las diferentes paredes aponeuróticas que la delimitan. Encontramos cuatro:
1. La pared superior del abdomen.
2. La pared anterolateral del abdomen.
3. La pared posterior del abdomen.
4. El suelo de la cavidad abdominal o pared inferior del abdomen.
Cada pared será objeto de una descripción específica.
1. Pared superior del abdomen
La pared superior del abdomen está formada por la cara inferior del diafragma.
La cara inferior del diafragma está recubierta por la fascia diafragmática. El peritoneo parietal superior, llamado peritoneo parietal diafragmático, se adhiere a la fascia diafragmática. Esta adherencia explicaría la dificul-tad para separar la fascia diafragmática del peritoneo parietal diafragmático.
El peritoneo parietal diafragmático, estructura perteneciente al sistema visceral, establece así una "intimidad", una relación directa y estrecha, con una estructura que pertenece al sistema musculoesquelético.
El peritoneo parietal diafragmático se prolonga:
por delante: por el peritoneo parietal anterior,
por detrás: interviene en la constitución del ligamento falciforme del hígado, que en la parte posterior se convierte en el ligamento coronario (ver capítulo V).
Figura 10
Continuidad del peritoneo parietal diafragmático con el ligamento coronario
2. Pared anterolateral del abdomen
La pared anterolateral del abdomen está formada por cinco músculos:
el músculo transverso del abdomen,
el músculo oblicuo interno,
el músculo oblicuo externo,
el músculo piramidal,
el músculo recto del abdomen.
Las aponeurosis de estos diferentes músculos se prolongan por delante por aponeurosis de inserción que se entrecruzan y forman sobre la línea media, la denominada "línea alba".
En el tomo I de las Cadenas musculares se mostró el papel indispensable de "intercambiador de nivel" de la "línea alba", que permite que los tres planos de la pared abdominal funcionen en el sistema recto de flexión y el sistema cruzado de torsión. En la presente obra vamos a intentar poner de manifiesto el papel fundamental de la "línea alba" en lo que respecta a la organización estática de la cadena visceral. En efecto, sobre esta cadena reposa la estática general del sujeto.
La pared anterolateral del abdomen está forrada por dentro por un plano fibroso, la fascia transversalis, y por el peritoneo parietal anterior (PPA), que a su vez está forrado por la fascia peritoneal.
Describamos estos tres tipos de "forros":
Fascia transversalis
Es una aponeurosis de revestimiento. Recubre la cara profunda del músculo transverso.
Por arriba, la fascia transversalis se inserta en la apófisis xifoides.
A mitad de camino, sobre la línea media, sus fibras se mezclan con las fibras aponeuróticas del lado opuesto y con las aponeurosis de otros músculos.
Por abajo, se inserta en el borde superior de la sínfisis púbica.
Por delante, está unida a la parte posterior de la línea alba.
Por detrás, apenas se diferencia de la fascia peritoneal, sobre todo en su parte alta.
Figura 11 Pared anterior del abdomen
Fascia peritoneal
Es un tejido celular que recubre el peritoneo parietal. Se prolonga:
por arriba: por la fascia diafragmática,
por detrás: por la fascia del cuadrado lumbar,
por abajo: por la fascia ilíaca, cuyo punto de inserción puede advertirse en el periostio de las crestas ilíacas y del pubis.
Peritoneo parietal anterior (PPA)
El PPA tapiza la cara profunda anterolateral del abdomen. Cuando se aparta de la línea media, el PPA se deja separar.
Por el contrario, en esta línea media el PPA es muy adherente.
Por encima del ombligo el PPA es levantado por el ligamento redondo del hígado. A continuación formará el ligamento falciforme prolongado por el ligamento suspensor del hígado y, por detrás, por el ligamento coronario.
En la parte supraumbilical, el PPA y la "línea alba" están en estrecho contacto.
Figura 12 Ombligo
Figura 13 Anillo umbilical
Por debajo del ombligo, el PPA presenta tres repliegues: el pliegue umbilical medio, que es el vestigio del uraco, y los dos pliegues umbilicales laterales, que son vestigios de las partes distales de las arterias umbilicales.
Esos tres pliegues están en relación "íntima" con el sistema visceral de la pelvis menor. Este punto de la descripción se desarrollará más adelante.
A este nivel subumbilical, el PPA se deja separar fácilmente.
A nivel umbilical, esos tres pliegues, además del pliegue del ligamento redondo, convergen hacia la cara posterior del ombligo. En el lado posterior el ombligo está cubierto por un engrosamiento de la fascia transversalis. El PPA se adhiere a dicha fascia.
Podemos concluir, pues, que, por lo que respecta a las zonas supra y subumbilicales, el PPA está en relación con la pared abdominal muscular, es decir, con lo que hemos descrito en los tomos anteriores como las cadenas de flexión y las cadenas cruzadas anteriores.
3. Pared posterior del abdomen
La pared posterior del abdomen está formada por músculos:
el diafragma, pilares izquierdo y derecho,
los músculos psoasilíacos,
los músculos cuadrados lumbares y la aponeurosis del músculo transverso.
Estos músculos están recubiertos por aponeurosis de revestimiento. Se distinguen tres:
1. La aponeurosis del músculo psoasilíaco, llamada también fascia ilíaca. Recubre la totalidad del músculo en una sola vaina. Por esta vaina circulan ramas terminales del plexo lumbar (el nervio crural).
2. La aponeurosis del músculo cuadrado lumbar. Recubre la cara anterior del cuadrado lumbar. Tiene sus puntos de inserción en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y se une, por el lado de su cara exterior, a la aponeurosis del músculo transverso.
3. La aponeurosis del músculo transverso. Se fija por su hoja posterior a la apófisis transversa de D12 y a las apófisis costales de las vértebras lumbares.
Si consideramos la presencia de esas aponeurosis en la pared posterior del abdomen, podemos deducir, y la anatomía lo confirma, que están en contacto con:
el aparato urinario,
las glándulas suprarrenales,
los grandes vasos abdominales (aorta, vena cava),
los vasos prevertebrales,
los plexos nerviosos abdominales.
Figura 14 Peritoneo parietal posterior (PPP)
Al igual que la pared anterolateral del abdomen...
