Public Mental Health

1 Einleitung: Steuerung psychiatrischer Versorgung im Spannungsfeld von Fürsorge, öffentlicher Ordnung/Sicherheit und Gesundheitsversorgung

Anke Bramesfeld, Christof Beyer, Hans-Joachim Salize und Manfred Koller

Wir alle wünschen uns im Fall einer (psychischen) Erkrankung die bestmögliche medizinische Behandlung, Unterstützung bei der Bewältigung der Erkrankung und ihrer Folgen für den Alltag, das Berücksichtigen unserer persönlichen Prioritäten und unseres Selbstbestimmungsbedürfnisses in der Versorgung sowie Schutz vor übermäßiger wirtschaftlicher Belastung durch die Erkrankung. Jenseits dieser individuellen Interessen gibt es aber auch ein gesellschaftliches und öffentliches Interesse an einer guten Versorgung kranker Menschen. Dieses öffentliche Interesse drückt sich in Steuerungs- und Regulierungsmechanismen aus. Dabei ist mit Steuerung das planvolle Gestalten von gesellschaftlichen Strukturen und Prozessen gemeint, im Sinne von "governance". Regulierung bezieht sich hingegen auf gesetzgeberische Maßnahmen zur Korrektur oder Vermeidung unerwünschter Ergebnisse (Ramb, 2018).

Das Besondere an der Versorgung für Menschen mit psychischer Erkrankung ist - und da unterscheidet sich diese Versorgung von der Versorgung anderer Erkrankungen -, dass ihre Steuerung und Regulierung nicht nur die beiden Politikfelder Gesundheitssystem und öffentliche Fürsorge betreffen, sondern auch das Politfeld der Sicherung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit.

Diese drei Politikfelder werden durch unterschiedliche öffentliche Interessen, unterschiedliche Stakeholder, Traditionen, Steuerungs- und Regulierungsmechanismen geprägt. In der Versorgung psychisch kranker Menschen überschneiden, verweben und beeinflussen sie sich. Um zu verstehen, warum die Versorgung psychisch kranker Menschen heute ist wie sie ist, und um eine Idee zu bekommen, wie die Versorgung sinnvoll gesteuert werden kann, ist es daher wichtig

• die Politikfelder, in denen sich die Versorgung psychisch kranker Menschen bewegt, zu kennen und zu wissen, was ihre Paradigmen sind,
• zu wissen, welche Akteure welche Kompetenzen in der Steuerung haben,
• und schließlich, sich über die Ziele einer Steuerung im Klaren zu sein.

Dieses Buch soll hierbei helfen und interessierten Laien, Professionellen, Studierenden und Betroffenen einen Überblick geben, wer die Akteure in der Steuerung der Versorgung psychisch kranker Menschen sind, welche Kompetenzen und Möglichkeiten sie zur Steuerung einsetzen, wie sie diese einsetzen und was die Grenzen der Steuerung sind.

Doch zuallererst sei kurz auf die drei Politikfelder, in denen Versorgung psychisch kranker Menschen stattfindet und gesteuert wird, eingegangen. Dabei ist die (öffentliche) Fürsorge in ihrer Relevanz für die Versorgung psychisch kranker Menschen wohl historisch am ältesten, gefolgt von der Sicherung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit und schließlich dem Gesundheitssystem.

1.1 Öffentliche Fürsorge

Psychische Erkrankung und Armut sind eng miteinander verwoben, das eine ist ein Risikofaktor für das andere. Die Geschichte der Fürsorge für psychisch kranke Menschen ist Teil der Geschichte der Fürsorge für Arme. Wenn im Folgenden von Armen gesprochen wird, so befinden sich in dieser sehr heterogenen Gruppe auch psychisch kranke sowie seelisch und geistig behinderte Menschen, die in der Geschichte als "Geisteskranke" oder "Irre" bezeichnet wurden.

In der Antike und der Frühzeit lag die Verantwortung für die soziale Sicherung der Invaliden, der Alten oder der Hinterbliebenen bei der Familie oder der Sippe. Erst mit der schrittweise beginnenden Individualisierung der Gesellschaft und der Spezialisierung der Arbeitswelt, aber auch im Zusammenhang mit der zunehmenden Urbanisierung der Bevölkerung entwickelte sich ein wachsender Bedarf nach einer von der Familie bzw. Sippe unabhängigen sozialen Sicherung (Sozialgericht Hannover, 2018). Im Mittelalter entwickelten sich die ersten Strukturen einer Armenfürsorge im Rahmen von kirchlichen Einrichtungen, insbesondere in Orden und Klöstern. So hatte sich z.B. der Orden der Alexianer zur Aufgabe gemacht, Arme, Kranke und Ausgestoßene zu pflegen und bis zum Tode zu begleiten. Im 17. Jahrhundert beginnt der Orden als einer der ersten auch mit der Fürsorge für "Geisteskranke". Finanzierung und Leistungszuwendung in der christlichen Armenfürsorge erfolgten mittels Almosen (Huster, 2018).

Der weitere Zuzug der ländlichen Bevölkerung in die Städte und damit die Zunahme der Armut und des Bettelns in den Städten brachte das christliche, auf Almosen gegründete System der Armenfürsorge an seine Grenzen. Die Städte erließen immer neue Regulierungen zur Eindämmung und Kontrolle des Bettelns. 1522 verabschiedete die Stadt Nürnberg eine Armenordnung, in der unter bestimmten Bedingungen eine kommunale Unterstützungspflicht für die Armen eingeführt und die Armenfürsorge vereinheitlicht und zentralisiert wurde. In Armen-, Zucht- und Tollhäusern wurden Arme, (Klein-)Kriminelle, psychisch Kranke, Behinderte und andere gesellschaftliche Randgruppen mehr schlecht als recht gemeinsam untergebracht. Am Übergang zum 16. Jahrhundert setzte ein Wandel in der Bewertung von Armut und Arbeit ein. Sowohl in der christlichen Ethik als auch im kommunalen Denken standen nun Arme und das Betteln unter Verdacht des Müßiggangs. Kommunal wurden Kriterien für die Hilfegewährung präzisiert: eine Trennung zwischen "würdigen" und "unwürdigen" Armen, eine Mitwirkungspflicht etwa durch den Nachweis der eigenen Arbeitswilligkeit, Hilfe zur Selbsthilfe und schließlich eine Schlechterstellung des materiellen Umfangs der Hilfeleistungen gegenüber anderen Formen eigenständiger Existenzsicherung. Einige dieser Kriterien finden auch heute noch bei Hilfegewährung Anwendung (Huster, 2018).

Während anfangs die Arbeit in den Zuchthäusern einen "moralisch-pädagogischen Selbstzweck" verfolgte, spielte mit zunehmender Industrialisierung die Rentabilität eine Rolle. Es bestand große Nachfrage nach Arbeitskräften und so wurden die arbeitsfähigen unter den Insassen zunehmend für die Gesellschaft freigesetzt. Die Arbeitsunfähigen und darunter auch die psychisch Kranken und geistig Behinderten hingegen, wurden von ihnen getrennt. Je nachdem, wie sie eingeschätzt wurden, wurde mit ihnen unterschiedlich verfahren. Entweder

• wurden sie als gemeingefährlich und "Landplage" eingeschätzt und damit zum Objekt der polizeilichen Sicherung oder
• sie wurden als "schlichtweg Unfähige" identifiziert und damit zum Objekt einer aufbewahrenden Pflege (Fürsorge) oder
• sie wurden als krank bezeichnet und waren damit an die Medizin zu verweisen (Dörner, 1995).

Psychisch Kranke wurden ab dem 19. Jahrhundert zunehmend in eigens für "Geisteskranke" eingerichteten Anstalten untergebracht, die "Tollhäuser" wurden aufgelöst. Die Fürsorge für psychisch Kranke sowie für Epilepsiekranke und gebrechliche Menschen ohne Heilungschancen wurde zu einem der Schwerpunkte der sich im 19. Jahrhundert gründenden kirchlichen Wohlfahrtsverbände. 1881 gründete sich der Deutsche Verein für Armutspflege und Wohltätigkeit als Spitzenverband der öffentlichen und freien Wohlfahrtspflege (Huster, 2018).

Auch das System der kommunalen Armutsfürsorge wurde zu dieser Zeit weiter ausgebaut: Angesichts der durch die Industrialisierung angestoßen großen Migrationsbewegungen wird 1871 das Prinzip des Unterstützungswohnsitzes in Preußen eingeführt. Nun war nicht mehr die Heimatgemeinde für die Hilfsbedürftigen zuständig, sondern diejenige Gemeinde, in der sich die Person bei Eintritt der Hilfsbedürftigkeit befand. Zusammenfassend stellt sich vor Entstehen des zentralen Sozialstaates eine Situation dar, in der die kommunale Armenfürsorge als Auffangbecken für alle sozialen Risiken ausgebaut wird. Auch nach Etablieren des Sozialstaates und der Sozialgesetze Ende des 19. Jahrhunderts blieb das kommunale Wohlfahrtssystem weiterhin die Reserve hinter dem Sozialstaat für nicht berücksichtigte soziale Risiken (Huster, 2018).

Die Einführung des Prinzips des Unterstützungswohnsitzes führte zu einer finanziellen Entlastung von Familien und Gemeinden. Für die psychisch Kranken und seelisch Behinderten aber bedeutete sie eine zunehmende Konzentration in Anstalten. Lebten noch zu Beginn des 19. Jahrhunderts die Mehrzahl der psychisch Kranken außerhalb von Institutionen, kam es im ausgehenden 19. Jahrhundert zu einem erheblichen Anwachsen der Anstaltspopulation. Während das Bevölkerungswachstum in Preußen in den Jahren 1880-1910 um 48% wuchs, betrug die Zahl der psychisch Kranken in staatlichen Anstalten um 429% (Blasius, 1980). Die Mehrzahl der Anstalten diente - entgegen ihrer ursprünglichen doppelten Zielstellung als Heil- und Pflegeanstalten und auch in Ermangelung medizinisch-therapeutischer Möglichkeiten - der langfristigen Verwahrung. Aus der im 19. Jahrhundert als "heilsam" verstandenen Isolation der meist sehr ländlich gelegenen Anstalten - ein Punkt, der bereits in der Entstehungsphase dieser medizinischen Teildisziplin durchaus umstritten war - resultierte auch eine Ausgrenzung psychisch Kranker aus der Gesellschaft. Dies hatte auch gesundheitspolitische Effekte, waren es doch in Zeiten kriegsbedingter Verknappung von Ressourcen immer auch die Anstaltsinsassen, denen (medizinische) Versorgung vorenthalten wurde bzw. die unter der allgemeinen Mangelversorgung deutlich mehr zu...