1. Geschichte der regionalen Therapie von malignen Lebertumoren (F. Fobbe) 16
1.1. Einführung 16
1.2. Literatursuche und Auswahl 16
1.3. Entwicklung von Röntgenkontrastmitteln 17
1.4. Entwicklung der Angiographie und der Röntgentechnik 18
1.5. Entwicklung der bildgebenden Verfahren 20
1.6. Entwicklung der regionalen Therapie 23
1.6.1. Entwicklung der regionalen Chemotherapie der Leber 24
1.6.2. Entwicklung von Embolisaten 26
1.6.3. Entwicklung von Chemotherapeutika 27
1.6.4. Regionale Tumortherapie 28
1.7. Literatur 30
2. Regionale und alternative Behandlung lebereigener Malignome 38
2.1. Übersicht, Diagnostik, Klinik (F. Fobbe) 38
2.1.1. Epidemiologie der lebereigenen Malignome 38
2.1.2. Ätiologie der lebereigenen Malignome 39
2.1.3. Pathologie der lebereigenen Malignome 39
2.1.3.1. HCC 39
2.1.3.2. CCC 40
2.1.4. Klinik und Diagnostik 41
2.1.4.1. Screening 41
2.1.4.2. Bildgebung 43
2.1.4.2.1. Punktion 44
2.1.4.3. Alpha-1-Fetoprotein 46
2.1.4.4. Staging (Stadieneinteilung) 47
2.1.4.5. Klinik und Zusammenfassung 50
2.1.5. Literatur 51
2.2. Embolisate (J. Ebert) 57
2.2.1. Einführung 57
2.2.2. Substanzen 57
2.2.3. Zusammenfassung 62
2.2.4. Literatur 62
2.3. Chemotherapeutika (P. Wiggermann) 65
2.3.1. Amiodaron 65
2.3.2. Anthracycline 65
2.3.3. Bevacizumab 65
2.3.4. 5-Fluorouracil (5-FU), Floxuridin (FUDR) 66
2.3.5. Gemcitabin 66
2.3.6. Irinotecan 66
2.3.7. Mitomycin C (Mitomycin, MMC) 67
2.3.8. Platinverbindungen 67
2.3.9. SMANCS 67
2.3.10. Literatur 67
2.4. Alternative Behandlung der lebereigenen Malignome (F. Fobbe) 70
2.4.1. Resektion und Transplantation 70
2.4.2. Systemische Chemotherapie 72
2.4.2.1. HCC 72
2.4.2.2. CCC 73
2.4.3. Literatur 74
2.5. Regionale Behandlung von lebereigenen Malignomen 76
2.5.1. Embolisation und Chemoembolisation (F. Fobbe) 76
2.5.1.1. HCC 76
2.5.1.2. CCC 83
2.5.1.3. Das Kombinierte hepatozelluläre-cholangiozelluläre Karzinom 83
2.5.1.4. Literatur 83
2.5.2. Chemoperfusion (J. Boese-Landgraf) 85
2.5.2.1. HCC 85
2.5.2.2. CCC 87
2.5.2.3. Literatur 87
2.5.3. Chemoembolisation mit Medikamenten freisetzenden Partikeln (Mikrospheren, Beads)
(F. Fobbe) 88
2.5.3.1. Grundlagen 88
2.5.3.2. Diskussion 89
2.5.3.3. Literatur 91
2.5.4. Radioembolisation (SIRT) (R. Fischbach) 92
2.5.4.1. Definition und Geschichte 92
2.5.4.2. Grundlagen 92
2.5.4.3. Behandlungstechnik 93
2.5.4.3.1. Berechnung der Dosis 95
2.5.4.3.2. Technisches Vorgehen 95
2.5.4.4. Nebenwirkungen und Komplikationen 96
2.5.4.5. Patientenselektion 98
2.5.4.6. Prätherapeutische Evaluierung 98
2.5.4.7. Kontrollen im Verlauf 99
2.5.4.8. Indikationen/Ergebnisse 99
2.5.4.8.1. HCC 99
2.5.4.8.2. CCC 102
2.5.4.8.3. Kolorektale Lebermetastasen 103
2.5.4.8.4. Nicht-kolorektale Lebermetastasen 105
2.5.4.8.5. Weitere Karzinome 107
2.5.4.9. Literatur 107
2.5.5. Durchführung der regionalen Therapie und Empfehlungen (F. Fobbe) 111
2.5.5.1. Angiographie 111
2.5.5.2. Durchführung der Behandlung und Empfehlungen 116
2.5.5.3. Literatur 118
3. Regionale Behandlung von Lebermetastasen (HAI =
hepatic arterial infusion (J. Boese-Landgraf, H. Rudolph) 122
3.1. Einführung 122
3.2. Einteilung der Lebermetastasierung beim kolorektalen Karzinom 122
3.3. Möglichkeiten der Zytostatikagabe in die Leberarterien 123
3.4. HAI bei kolorektalen Lebermetastasen 123
3.4.1. Indikation nach dem Konsensus-Papier 124
3.4.2. Perioperative Maßnahmen 125
3.4.3. Technik der offenen Implantation des Therapiekatheters 126
3.4.3.1. Vorgehen bei Gefäßanomalien 127
3.4.4. Laparoskopische Implantation des arteriellen Therapiekatheters 128
3.4.5. Interventionelle (perkutane) Implantation des Therapiekatheters 129
3.4.6. Pflege des Portsystems und der Pumpe 130
3.4.7. Komplikationen des Pumpen- bzw. Portsystems 131
3.4.8. Ergebnisse bei HAI (P) 131
3.4.8.1. Adjuvante Situation 132
3.4.8.2. Neoadjuvante intrahepatische Chemotherapie 132
3.4.8.3. HAI bei nicht resektablen Lebermetastasen (palliative Indikation) 133
3.4.8.4. HAI bei Chemotherapie-refraktären Patienten 135
3.4.8.5. Seltene Indikationen zur intraheptischen Chemotherapie 135
3.5. Intraarterielle Chemotherapie (HAI) bei Metastasen nicht-kolorektalen Ursprungs 136
3.5.1. Lebermetastasen des Mammakarzinoms 136
3.5.1.1. Einteilung der Lebermetastasierung 136
3.5.1.2. Ergebnisse 137
3.5.1.3. Periinterventionelle und supportive Therapie 137
3.5.1.4. Komplikationen und Management 137
3.5.2. Lebermetastasen des Malignen Melanoms 138
3.5.2.1. Indikation 138
3.5.2.2. Periinterventionelle und supportive Therapie 138
3.5.2.3. Komplikationen und Komplikationsmanagement 139
3.5.3. Chemosaturation bei Lebermetastasen des Aderhautmelanoms 139
3.5.3.1. Technisches Vorgehen 139
3.5.3.2. Nebenwirkungen 139
3.5.3.3. Indikationen für eine Chemosaturation 140
3.5.3.4. Ergebnisse 140
3.5.3.5. Kontraindikationen für die Chemosaturation 140
3.5.4. Lebermetastasen von neuroendokrinen Tumoren (NEN) 140
3.5.4.1. Indikationen für eine regionale Therapie 141
3.5.4.2. Ergebnisse 141
3.6. Zusammenfassung 141
3.7. Literatur 141
4. Lokale Behandlung von lebereignen Malignomen und Lebermetastasen 150
4.1. Alkoholinjektion, Essigsäureinjektion, Injektion von heißer Kochsalzlösung
(J. Boese-Landgraf, F. Fobbe) 150
4.1.1. Einführung 150
4.1.2. Alkoholinjektion (PEI) 151
4.1.2.1. Grundlagen und Behandlungstechnik 151
4.1.2.2. Komplikationen 153
4.1.2.3. Indikationen für die PEI 153
4.1.2.3.1. Behandlung des HCC 153
4.1.2.3.2. Behandlung von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome 155
4.1.3. Perkutane Essigsäure-Injektion (PAI) 155
4.1.4. Injektion von heißer Salzlösung (HSI) 155
4.1.5. Vergleich zu anderen Verfahren 155
4.1.6. Zusammenfassung 156
4.1.7. Literatur 156
4.2. Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) (J. Boese-Landgraf) 158
4.2.1. Technisches Vorgehen 158
4.2.2. Nebenwirkungen 159
4.2.3. Indikationen 159
4.2.4. Kontraindikationen 159
4.2.5. Ergebnisse beim HCC 159
4.2.6. Ergebnisse bei Lebermetastasen 160
4.2.7. Literatur 161
4.3. Mikrowellenablation (MWA) (M. Moche, M. Reinhardt) 163
4.3.1. Geschichte 163
4.3.2. Grundlagen und Wirkungsweise 163
4.3.2.1. Wasserverdampfung und Gewebeschrumpfung 163
4.3.3. Kommerziell verfügbare Geräte 163
4.3.4. Technisches Vorgehen 164
4.3.5. Patientenvorbereitung und supportive Therapie 166
4.3.5.1. Begleittherapie 166
4.3.5.2. Hydrodissektion 166
4.3.5.3. Pneumodissektion und laparoskopische Kontrolle 167
4.3.6. Probleme 167
4.3.6.1. Unzureichende Ablationen 167
4.3.6.1.1. Probleme beim Monitoring bzw. der Bildsteuerung 167
4.3.6.1.2. Gewebeschrumpfung 168
4.3.6.1.3. Veränderung des Ablationsareals durch vermehrten (Heat sink-Effekt) oder verminderten Blutfluss 168
4.3.6.1.4. Überlappende Ablationszonen, multiple Applikatoren, gepulste Ablation 169
4.3.6.1.5. Applikatorendesign 169
4.3.6.1.6. Computerunterstützte Planung und Simulation 169
4.3.7. Komplikationen und Management 170
4.3.8. Indikationen für eine MWA 170
4.3.8.1. Allgemeine Überlegungen und Kontraindikationen 170
4.3.8.2. Empfehlungen für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) 171
4.3.8.3. Empfehlungen für das Cholangiokarzinom (CCC) 171
4.3.8.4. Empfehlungen für Metastasen des kolorektalen Karzinoms (CRC) 171
4.3.8.5. Empfehlungen für Metastasen nicht-kolorektalen Ursprungs 171
4.3.9. Studienergebnisse 171
4.3.9.1. Primäre Lebertumore 171
4.3.9.2. Lebermetastasen 172
4.3.10. Vergleich mit anderen lokalen Verfahren 172
4.3.10.1. Vergleich MWA vs. RFA 172
4.3.11. Zusammenfassung 173
4.3.12. Literatur 173
4.4. Radiofrequenzablation (RFA) (H. Rudolph, J. Boese-Landgraf) 178
4.4.1. Einleitung 178
4.4.2. Technisches Vorgehen 178
4.4.3. Stereotaktische Radiofrequenzablation 179
4.4.4. Vorgehensweise 179
4.4.5. Nachkontrollen 179
4.4.6. Komplikationen 180
4.4.7. Anwendung beim HCC 180
4.4.7.1. Kontraindikationen 180
4.4.7.2. Ergebnisse 180
4.4.8. Anwendung beim cholangiozellulären Karzinom (CCC) 181
4.4.8.1. Besonderheiten bei der Vorgehensweise 181
4.4.8.2. Indikationen 181
4.4.8.3. Kontraindikationen 181
4.4.8.4. Komplikationen 181
4.4.8.5. Ergebnisse 181
4.4.9. Anwendung bei Lebermetastasen 182
4.4.9.1. Kontraindikationen 182
4.4.9.2. Ergebnisse 182
4.4.9.3. Lebermetastasen nicht-kolorektalen Ursprungs 183
4.4.10. Zusammenfassung 183
4.4.11. Literaturverzeichnis 184
4.5. Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) (H. Strunk, M. Marinova) 187
4.5.1. Einführung 187
4.5.2. Historie 187
4.5.3. Wirkungsweise des Verfahrens 187
4.5.4. Geräte 188
4.5.5. Voraussetzungen für eine HIFU-Behandlung 188
4.5.6. Durchführung der HIFU 189
4.5.7. Vor- und Nachteile der HIFU 192
4.5.8. Komplikationen und Management 192
4.5.9. Behandlung des HCC 193
4.5.9.1. Grundsätzliches 193
4.5.9.2. HIFU in Kombination mit TACE 194
4.5.9.3. HIFU in Kombination mit Ultraschallkontrastmittel 195
4.5.9.4. Ergebnisse und Wertung im Vergleich zu anderen thermischen Verfahren 195
4.5.9.5. HIFU im Vergleich zu anderen lokal ablativen Verfahren 195
4.5.10. HIFU bei anderen Lebertumoren und Lebermetastasen 196
4.5.11. Schlusswort 198
4.5.12. Literatur 198
4.6. Kryotherapie bei Lebertumoren (M. Ernst) 201
4.6.1. Historische Entwicklung 201
4.6.2. Technische Grundlagen 201
4.6.3. Behandlungstechnik 202
4.6.4. Nachsorge und Nebenwirkungen 203
4.6.5. Indikationen und Ergebnisse der Kryoablation 204
4.6.5.1. HCC 204
4.6.5.2. Vergleich der Kryoablation mit anderen Verfahren 205
4.6.5.3. CCC 205
4.6.6. Kryotherapie von Lebermetastasen 205
4.6.7. Zusammenfassung 206
4.6.8. Literatur 206
4.7. Irreversible Elektroporation (IRE) (F. Fobbe) 208
4.7.1. Grundlagen 208
4.7.2. Behandlungstechnik 208
4.7.3. Klinische Erfahrungen 208
4.7.4. Probleme, Nebenwirkungen, Komplikationen 209
4.7.5. Vergleich mit anderen Verfahren, Stellenwert 209
4.7.6. Literatur 209
4.8. Strahlentherapie (A. Besserer) 210
4.8.1. Perkutane stereotaktische Bestrahlung (SBRT) und Radiochirurgie 210
4.8.1.1. Technisches Vorgehen 210
4.8.1.2. Indikationen 211
4.8.1.3. Nebenwirkungen 211
4.8.1.4. Ergebnisse beim HCC 211
4.8.1.5. Ergebnisse beim CCC 212
4.8.1.6. Ergebnisse bei Lebermetastasen 212
4.8.1.7. Literatur 213
4.8.2. Computer-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie (CT-HDRBT) 214
4.8.2.1. Technisches Vorgehen und Nachkontrolle 214
4.8.2.2. Indikationen 215
4.8.2.3. Nebenwirkungen 215
4.8.2.4. Ergebnisse beim HCC 215
4.8.2.5. Ergebnisse bei Lebermetastasen 215
4.8.2.6. Zusammenfassung 216
4.8.2.7. Literatur 216
4.9. Zusammenfassung der lokalen Therapiemöglichkeiten (J. Boese-Landgraf, F. Fobbe) 217
4.9.1. Literatur 218
5. Kombinierte regionale und lokale Therapie 222
5.1. Lebereigene Malignome (F. Fobbe) 222
5.1.1. Einleitung 222
5.1.2. Alkoholinjektion und Chemoembolisation 222
5.1.3. RFA und Chemoembolisation 223
5.1.4. Mikrowellenablation und Chemoembolisation 225
5.1.5. HIFU und Chemoembolisation 226
5.1.6. Kryotherapie und Chemoembolisation 226
5.1.7. Strahlentherapie und Chemoembolisation 227
5.1.8. Zusammenfassung 227
5.1.9. Literatur 228
5.2. Lebermetastasen (J. Boese-Landgraf) 231
5.2.1. RFA und intrahepatische Chemotherapie 231
5.2.2. Chemoembolisation und RFA 231
5.2.3. Chemoembolisation und LITT oder Mikrowellenkoagulation 232
5.2.4. Chemoembolisation und Kryoablation 232
5.2.5. Intrahepatische Chemotherapie und SIRT 233
5.2.6. Zusammenfassung 233
5.2.7. Literatur 233
6. Behandlungsempfehlungen (J. Boese-Landgraf, F. Fobbe) 236
6.1. Lebereigene Malignome (F. Fobbe) 237
6.1.1. Grundsätzliches 237
6.1.2. Empfehlungen 238
6.2. Empfehlungen zur Behandlung von Lebermetastasen (J. Boese-Landgraf) 239
6.2.1. Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms 239
6.2.2. Lebermetastasen nicht-kolorektalen Ursprungs 242
6.3. Literatur 242
7. Abkürzungsverzeichnis 246
Index 249
