1 Anatomische Varianten der Leber, Lebergefäße und Gallenwege

J. Mittler, H. Lang

Die Leber, hepar, ist das zentrale Stoffwechselorgan des menschlichen Körpers.

Zur Anatomie der Leber und der sie versorgenden Gefäß-, Lymph- und Nervenbahnen existieren zahlreiche Arbeiten. Ziel dieses Buchkapitels ist es, dem Leser die für die hepatobiliäre Chirurgie relevanten Aspekte der Leber- und Gallenweganatomie und ihrer Variationen näher zu bringen.

A good knowledge of the anatomy of the liver is a prerequisite for modern surgery of the liver. (Henri Bismuth) ? [8].

1.1 Anmerkungen zur Geschichte der Leberanatomie

Bis gegen Ende des 19. Jahrhunderts blieb die makroanatomische Charakterisierung der Leber in erster Linie deskriptiv. Die Aufzweigung der Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Ast hatte Francis Glisson (1598-1677) in Anlehnung an Walaeus zwar bereits im 17. Jahrhundert in seinem Werk "Anatomia hepatis" beschrieben, aber der äußeren Erscheinung der Leber entsprechend hielt sich bis ins ausgehende 19. Jahrhundert die deskriptive anatomische Vorstellung eines rechten und eines linken Leberlappens, Lobus dexter et sinister. Diese fanden ihre Begrenzung dorsal in der Fissura umbilicalis und ventral durch die Ligg. falciforme et teres hepatis sowie eines von außen erkennbaren Lobus quadratus und Lobus caudatus. Dies änderte sich erst mit den Arbeiten von Hugo Rex (1861-1936) und Sir James Cantlie (1851-1926), die als die Väter der funktionellen Leberanatomie gelten dürfen ( ? Abb. 1.1).

Portalbaum des Menschen. Situskorrosion.

Abb. 1.1  ? [64].

(Rex H. Beiträge zur Morphologie der Säugerleber. Morphologisches Jahrbuch 1888; 14: 517)

Im Jahr 1888 veröffentlichte Rex in seinen "Beiträge(n) zur Morphologie der Säugerleber" die erste Segmenteinteilung der Leber, aufbauend auf der portalen Gefäßarchitektur ? [64]. Er fand bei unterschiedlichen Säugetieren ein sich gleichendes Muster der Pfortaderaufzweigung mit den diesen Pfortaderästen jeweils zugeordneten Leberlappen. "Beinahe ängstlich genau schmiegt sich jedem Ast oder Gruppe von Ästen der zugehörige Lappen an, so dass man von Lappen auf Ast und umgekehrt schließen kann." Mit der "steten Wiederkehr desselben Astgefolges des Pfortaderbaumes sei auch die Konstanz der Wiederkehr der einzelnen Lappen gesichert". Er machte bereits damals auf den mit diesem anatomischen Konzept verbundenen Umstand aufmerksam, dass "die Lappung der Leber (...) an ihrer Oberfläche nicht sichtbar" sei ? [64]. Dieser frühe anatomische Meilenstein des 27-jährigen Hugo Rex wird in der internationalen Literatur nur unzureichend gewürdigt.

Knapp zehn Jahre später, im Jahr 1897, beschrieb James Cantlie eine Autopsie eines Patienten, dessen Leber eine Hypertrophie der linken und Atrophie der rechten Seite zeigte ? [10]. Er fand dabei die Gefäße zur rechten Leberseite obliteriert. Er schloss hieraus, dass die Mittellinie der Leber im Bereich des Übergangs der Atrophie zur Hypertrophie liegen und damit der portalen Aufzweigung der Blutversorgung entsprechen müsse. Diese Mittellinie der Leber als Begrenzung der beiden "True Lobes", hiernach als sog. Cantlie-Linie bekannt, beschrieb er entlang des Fundus der Gallenblase bis zur Mitte der V. cava inferior verlaufend. Diese Beobachtung bestätigte er durch weitere Untersuchungen, in denen die Injektion verschiedener Farblösungen in den rechten und linken Pfortaderast zu einer äußerlichen Demarkierung beider Leberhälften entlang der beschriebenen Lebermittellinie führte ( ? Abb. 1.2).

James Cantlies "Midline of the Liver".

Abb. 1.2 

(Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. Journal of Anatomy 1897; 32: 4))

Zudem erkannte Cantlie bereits damals die mögliche Bedeutung dieses Hypertrophie-Potenzials einer Leberseite angesichts einer Atrophie der Gegenseite für chirurgische Eingriffe an der Leber. Es sollte jedoch noch über 80 Jahre dauern, bis 1984 mit der Einführung der Pfortader-Embolisation vor ausgedehnten Leberteilresektionen durch Makuuchi et al. Cantlies Beobachtung auch therapeutisch genutzt werden konnte ? [44].

Cantlies Konzept der hepatischen Bilateralität wurde 1924 durch Arbeiten mit portalen, arteriellen und biliären Korrosionspräparaten von McIndoe und Counseler weiter gestützt ? [48]. Eine detailliertere weitergehende Charakterisierung der intrahepatischen Aufzweigungen 2. und 3. Ordnung erfolgte erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts durch Arbeiten von Hjortsjo (1951) ? [28], John Healey und Paul Schroy (1953) ? [24] und Claude Couinaud (1954 und 1957) ? [14].

Während Healey und Schroy von den Gallenwegen als Leitstruktur ausgingen und Lobes, Segments und Areas als Aufteilungen 1., 2. und 3. Ordnung beschrieben, orientierte sich Couinaud an den Lebervenen und der Pfortader und teilte die Leber in Hemilebern, Sektoren und Segmente ein. Die 3 Lebervenen, in sog. portalen Szissuren gelegen, grenzten die 4 Sektoren voneinander ab. Diese wurden wiederum von in sog. hepatischen Szissuren gelegenen portalen Pedikeln in 8 Segmente untergliedert. Besondere Beachtung wurde dem Lobus caudatus als einem eigenständigen Segment ? [8] geschenkt. Die linke Leber bestand damit aus den Segmenten 2 bis 4, die rechte aus den Segmenten 5 bis 8.

Healeys Segments und Areas und Couinauds Sektoren und Segmente waren überwiegend kongruent. Unterschiedliche Ansichten bestanden im Hinblick auf den linken Leberlappen und dessen Untergliederung 2. und 3. Ordnung, da hier die biliäre, portale und venöse Anatomie einander nicht folgen wie auf der rechten Seite.

1982 wurden die anatomischen Vorstellungen von Couinaud und Healey, dessen Konzept 1957 von Goldsmith und Woodburne überarbeitet und vereinfacht worden war ? [19], von Henri Bismuth zusammengeführt ? [8].

Nach Bismuth teilte sich die Leber, Couinaud folgend, in der portalen Hauptszissur in eine rechte und linke Hemileber. Die rechte Seite bestand aus zwei Sektoren, einem posterolateralen mit den Segmenten 6 und 7 und einem anteromedialen mit den Segmenten 5 und 8. Links grenzte er zwei Sektoren ab, einen links-anterioren Sektor, der aus Segment 2, und einen links-posterioren Sektor, der aus den Couinaud-Segmenten 3 und 4 bestand (Bismuth sah diese funktional als ein Segment an.). Der Lobus caudatus mit Anteilen von links und rechts wurde von ihm als so eigenständig betrachtet, dass er ihn als "dritte Leber" bezeichnete ? [8].

Die genannten anatomischen Konzepte fanden im angloamerikanischen, europäischen und südostasiatischen Raum unterschiedliche Beachtung und führten - gerade aufgrund ihrer begrifflichen Ähnlichkeiten - zu erheblichen Diskrepanzen in der verwendeten Terminologie. Um dieser "Babelschen Sprachverwirrung" ? [71] entgegenzuwirken, setzte das Scientific Committee der International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA) 1998 in Bern ein Terminology Committee ein, dessen Empfehlungen 2000 auf dem IHPBA-Meeting im australischen Brisbane vorgestellt und einstimmig akzeptiert wurden ? [29]. Diese "Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resection" hat sich seitdem weltweit durchgesetzt ? [72] und ist auch die terminologische Grundlage dieses Buches.

1.2 Anatomie der Leber

1.2.1 Segmentale Anatomie

Die Anatomie der Leberoberfläche und des Halteapparats der Leber ist hinlänglich bekannt. Der "Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections" ? [29] folgend teilt sich die Leber funktionell-anatomisch in erster Ordnung in eine linke und rechte Leber, auch linke und rechte Hemileber genannt. Die Grenze oder Wasserscheide zwischen beiden ist eine Ebene, die als die Mittelebene der Leber (Midplane of the Liver) bezeichnet wird und die durch das Gallenblasen- und Hohlvenenbett verläuft. In dieser Mittelebene liegt die mittlere Lebervene ( ? Tab. 1.1) ? [72].

Anatomische Bezeichnung

Entsprechende Couinaud-Segmente

Bezeichnung der chirurgischen Resektion

Schema (betreffende Abschnitte markiert)