Geriatrie

1Schlüsselkonzepte der Diagnostik und Behandlung

Sektionsherausgebende: M. Cristina Polidori und Michael Denkinger

1.1Der geriatrische Patient und seine Prognose

Michael Denkinger und M. Cristina Polidori

1.1.1Einführung

Patienten werden dann vorstellig, wenn Krankheitssymptome bemerkt werden. Somit ist die Beschreibung der Medizin üblicherweise Defizit-orientiert. Nur in wenigen Bereichen, wie z.?B. der Gesundheitsvorsorge und Primärprävention oder auch der Geriatrie, wird meistens auch Ressourcen-orientiert gedacht. Die Geriatrie hat hierbei viele Überschneidungen mit der Alternsforschung und der Gerontologie aus soziologischer oder psychologischer Sicht. Diese Disziplinen beschäftigen sich auch außerhalb der Sphäre altersmedizinischer Fragestellungen mit dem Altern per se, der Prävention altersassoziierter Erkrankungen bis hin zum Thema Verjüngung oder auch dem gesunden Altern. Die Geriatrie hat diese interdisziplinäre und auch Ressourcen-orientierte Betrachtungsweise aus der Wissenschaft in die Krankenversorgung übernommen und ist demnach primär interdisziplinär angelegt. Ein zentrales Element ist das umfassende Geriatrische Assessment (? Kap. 1.5), welches Defizite und Ressourcen aufzeigt und eine Quantifizierung und Qualifizierung zur Prognose, Diagnose und Therapiesteuerung ermöglicht. Da es wissenschaftlich immer mit dem Begriff des Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) abgekürzt wird, wird der Begriff auch im Folgenden so verwendet. Es ergänzt die klassische ärztliche Anamnese und Untersuchung um wichtige Teilaspekte wie die körperliche Funktion, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kognition, Affekt und Emotion, die soziale Umgebung und häufig, auch aus Zeitgründen, nicht mehr strukturiert erfasste Domänen wie Schmerzempfinden, Harn- und Stuhlkontinenz sowie die Sensorik, wie Hören und Sehen, und bindet andere Disziplinen ein (Rubinstein, 1984; Stuck et al., 1993). In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich zudem eine übergeordnete Kategorie, die sogenannte Frailty (? Kap. 3.7) (nicht gänzlich treffend auch mit Gebrechlichkeit übersetzt) etabliert, welche den Status Quo der körperlichen Homöostase und Vulnerabilität beschreibt und auf der Gegenseite als eine Art Antonym zu Robustheit (Robustness) beschrieben ist (Belloni & Cesari, 2019). Menschen mit höherer Robustness und geringerer Frailty haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, gesund zu altern, während auf der Gegenseite ein beschleunigter, pathologischer Alterungsprozess steht. In den letzten Jahren kamen mit der intrinsischen Kapazität (Intrinsic Capacity) für die vorhandenen körperlichen und geistigen Ressourcen und der Resilienz (was allerdings zumeist aus psychosozialer Sicht wissenschaftlich verwendet wird) weitere Begriffe hinzu, die sich an dem Konzept des gesunden Alters orientieren und Ressourcen-orientierte Betrachtungen und Forschungen ermöglichen. Entgegen der linearen Betrachtungsweise über das kalendarische Alter ermöglichen die vorgestellten Konzepte eine differenzierte Darstellung und Definition der mit zunehmendem Alter ansteigenden biologischen Variabilität (de Carvalho et al., 2017).

1.1.2Historie und Entwicklung der Methoden

Um der Komplexität innerhalb der hermeneutischen Fallentscheidungen für geriatrische Patienten gerecht zu werden, mussten strukturierte Methoden entwickelt werden. Die Ideen der Identifizierung einer zugrundliegenden Frailty gehen bereits auf den Gründervater der Geriatrie Ignatz L. Nascher zurück ("disease is not (always) a causative or even essential factor [of senescence]", Ignatz L. Nascher zit. n. Clarfield, 2002, S. 81). Mit Marjory W. Warren entwickelte sich schließlich in Großbritannien die Ressourcen-orientierte Betrachtung. Sie erkannte, dass chronisch kranke Patienten v.?a. auch deshalb nicht entlassen werden konnten, weil es an vielen Dingen fehlte: Es gab keine ordentliche Diagnostik, keine ärztliche Visite, keine ausreichende Therapie, keine Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen und keine Rehabilitation. Warren entwickelte zum ersten Mal in der Medizingeschichte eine strukturierte geriatrische Untersuchung, welche Aspekte wie körperliche Funktionsfähigkeit, Inkontinenz und geistige Fähigkeiten beinhaltete (Warren, 1943). Prinzipiell hatte sie damit erkannt, dass die Hauptgründe für die Institutionalisierung nicht mehr die führende Diagnose, sondern vielmehr die Funktionsstörungen waren. Das CGA, wie wir es heute kennen, wurde in den 60 und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts definiert und geht mit der Entwicklung des bio-psycho-sozialen Modells der Krankheit durch George L. Engel einher (Engel, 1977). Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass die in einem CGA gemessenen Domänen eine strukturierte Operationalisierung des bio-psycho-sozialen Modells sind. In diese Zeiten fällt auch die Entwicklung der teilweise heute noch installierten Verfahren zur Klassifikation der Alltagsfunktionalität wie der Barthel-Index für die basalen und z.?B. der Lawton-Index für die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (Lawton & Brody, 1969; Mahoney & Barthel, 1965).

Abb. 1.1.1:Wohin gehören die Identifikation von Frailty und intrinsischer Kapazität im Vergleich zum Geriatrischen Assessment auf Grundlage des Disablement-Prozesses von Verbrugge und Jette? Frailty und intrinsische Kapazität umfassen einen Gesamteindruck des Menschen mit seinen unterschiedlichen, bereits phänotyischen oder noch subklinischen Defiziten und Ressourcen, während das CGA Erkrankungen wie Funktionseinschränkungen und Beeinträchtigungen im Alltag gleichermaßen strukturiert erhebt (und damit in der Gesamtheit auch Rückschlüsse auf die Kapazität/Frailty zulässt).

Entscheidend für das theoretische Verständnis, dass nicht die Erkrankungen oder das Alter die entscheidenden Parameter für eine optimale Versorgung geriatrischer Patienten sind, war der Prozess der Entwicklung einer Defizit-orientierten International Classification of Disabilty & Health (ICIDH) zur Ressourcen-orientierten Functioning, Disability & Health (ICF) durch die WHO und die Theorien des Disablement-Prozesses von Verbrugge und Jette (1994). Während das CGA Erkrankungen, Funktionseinschränkungen und Beeinträchtigungen gleichermaßen strukturiert und damit differenziert Ressourcen erfasst und gezielte Interventionen ermöglicht, damit in der Gesamtheit aber auch die allgemeine Frailty abbildet, sind Screenings mit Bestimmung einer Gesamtfrailty/-kapazität nur für Prognosen geeignet (? Abb. 1.1.1).

Im neuen Jahrtausend begann schließlich eine Art Wiedervereinigung der molekularen Alterungsforschung mit der vor allem phänotypisch arbeitenden Geriatrie. Mehr und mehr Marker wurden mit Alterungsprozessen assoziiert und teilweise in die Prognosetools integriert. Stellvertretend seien hier Begriffe wie Inflammaging, Immunseneszenz oder auch Telomerverkürzung genannt. Komplett integrative (kombiniert phänotypische und biologische) Prognosetools haben sich allerdings bislang, vor allem auch aufgrund der Schwierigkeiten der Datenerhebung bei komplexen Parametern, nicht durchsetzen können. Zumal auch die biologische Alterungsforschung ihre bislang definierten Kennzeichen (sog. Hallmarks of Ageing) vor dem Erfolg der Hallmarks of Cancer aktuell zunehmend hinterfragt (? Kap. 14.2). Immer mehr zeigt sich, dass die Heterogenität von Alterungserscheinungen eine breitere Betrachtungsweise benötigt - insbesondere je weiter man sich weg vom Phänotyp und hin zu den molekularen Mechanismen bewegt (Gems & de Magalhães, 2021).

Auch wenn sich hier in den letzten Jahren doch einiges geändert hat und zumindest die Identifikation des geriatrischen Patienten in den Notaufnahmen mit dem ISAR (Identification of Seniors at Risk) oder zunehmend auch dem Clinical Frailty Index durchgeführt wird, so sind wir von einer weitläufigen Einführung in Deutschland und den meisten anderen Ländern doch noch weit entfernt, von einer anschließenden strukturierten Erhebung eines umfassenden Assessments ganz abgesehen (McCusker et al., 1999; Rockwood et al., 2005).

Versuche, Screening und CGA zu kombinieren, um prognostische und direkt umsetzbare therapeutische Vorteile zu haben, sind z.?B. der Multidimensional Prognostic Index (MPI), die Edmonton Frailty Skala oder auch das Geriatrische Assessment nach Arti Hurria. Besonders zahlreiche Arbeiten existieren zum MPI, der bei unterschiedlichen Krankheitsbildern, zuletzt auch COVID-19, eine gute Prognosefähigkeit für verschiedene klinisch relevante Endpunkte wie Institutionalisierung, Aufenthaltsdauer oder Sterblichkeit zeigte (Pilotto et al., 2020; Zampino et al., 2022).

Merke

Während durch Konzepte wie Frailty, Resilience und Robustness vor allem Prognosen und damit auch Screenings möglich sind, kann nur mit Hilfe eines CGA auch eine differenzierte Therapie komplexer Patienten gesteuert und überwacht werden.

1.1.3Komplexitätsmedizin

Wissenschaft und Medizin haben ihren Erfolg unter anderem auch darauf begründet, dass sie Methoden anwendeten, die darauf abzielten, komplexe Prozesse zu vereinfachen und diese damit strukturiert untersuchen zu können. Die evidenzbasierte Medizin baut weiterhin genau darauf auf und bemüht sich um Komplexitätsreduktion. Beispielhaft ist es die Grundlage jeder systematischen Recherche, eine Frage im Rahmen des PICO(S)-Konzepts exakt einzuordnen und zu definieren. Dies funktioniert am besten, je unidimensionaler die Fragestellungen sind. ? Tab. 1.1.1 zeigt, wie viel...