Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen

Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse

Leistungen der Pflegeversicherung können grundsätzlich formlos beantragt werden. Der Antrag ist

• vom Versicherten der Pflegekasse bzw. der Privaten-Pflegepflichtversicherung (in der Regel des Elternteils, bei dem das Kind bzw. der Jugendliche mitversichert ist) oder

• einem gerichtlich bestellten Betreuer

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift zu stellen. In der Praxis genügt häufig ein Anruf bei der Pflegekasse bzw. der privaten Pflege-Pflichtversicherung um den Antragsprozess anzustoßen. Der Sachbearbeiter nimmt den Anruf auf und versendet ein Antragsformular, auf dem bereits das Datum des Telefonates als Antragsdatum angegeben ist.

Der Antrag kann auch beim Pflegestützpunkt gestellt werden. Er wird von dort an die Pflegekasse weitergeleitet. Rechtsgrundlage für Antragseingang bzw. Leistungsbeginn bei Antrag über den Pflegestützpunkt ist das "Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften", das für alle Pflegekassen verbindliche Ausführungsregeln enthält. Darin heißt es in Ziffer 2.1 Abs. 2 zu § 33 SGB XI:

"Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater nach § 7a SGB XI gestellt wurden."

Diese Regelung wurde aus der bis 31.12.2016 geltenden Fassung unverändert in das ab dem 01.01.2017 geltende Gemeinsame Rundschreiben übernommen.

Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, gelten je nach Antragsgrund unterschiedliche Bearbeitungsfristen für die Pflegekasse bzw. die private Pflege-Pflichtversicherung. Diese Fristen beziehen sich jeweils auf die Dauer ab Eingang des Antrags auf

• erstmalige Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Erstantrag)

• Höher- oder Herabstufung

In der Praxis wird es sich in der Regel um Erstanträge und Höherstufungsanträge handeln. Dass Eltern von sich aus eine Herabstufung des Pflegegrades ihres Kindes beantragen, wird nur in absoluten Ausnahmen vorkommen.

Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI - reguläre Frist

Liegen keine besonderen Antragsgründe wie gleich im Folgenden beschrieben vor, muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden. Vielleicht ist Ihnen diese Frist noch als 5-Wochen-Frist bekannt. Diese Frist wurde durch das PSG II bereits zum 01.01.2016 in 25 Arbeitstage geändert.

Regelfall = 25 Arbeitstage (§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI)

In der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 gilt diese Frist nur bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf. Bei allen anderen Fällen ist diese Frist ausgesetzt.

Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt nach den am 06.09.2016 vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten bundesweit einheitlichen Kriterien vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei einem Erstantrag

• auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung), oder

• auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI - verkürzte Fristen

Liegen besondere Antragsgründe vor, hat die Pflegekasse für ihre Entscheidung über den Antrag weniger Zeit. Es gelten dann folgende Fristen:

• 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI)

  • Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder

  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

• 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI)

  Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt.

• 2 Wochen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI)

  Das Kind bzw. der Jugendliche wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und

  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

70 Euro "Strafzahlung"

Nach § 18 Abs. 3b Satz 1 SGB XI hat die Pflegekasse dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zu zahlen, wenn aus von ihr zu verantwortenden Gründen die in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten Fristen überschritten werden (25 Arbeitstage bzw. 1 oder 2 Wochen). Die von den Pflegekassen hierzu vorgelegte Statistik (Stand: 31.03.2016) zeigt, dass die Verantwortung für die Fristüberschreitung nur in 10 Prozent der Fälle, in denen eine der vorgenannten Fristen überschritten wurde, bei der Pflegekasse lag.

Da im Zuge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA mit wesentlich mehr Anträgen gerechnet wird, als ohne diese Umstellung, hat der Gesetzgeber die "Strafzahlung" in der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 ausgesetzt (§ 18 Abs. 3b Satz 5 SGB XI).

Sofern es bis dahin keine weiteren gesetzlichen Änderungen zur "Strafzahlung" gibt, gilt die 70 Euro Strafzahlung erst ab dem 01.01.2018 wieder.

Die Pflegekassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, nach Ablauf einer angemessenen Zeit den bei der vorherigen Begutachtung festgestellten Hilfebedarf zu prüfen. In der Regel empfiehlt der Gutachter des MDK hierzu im Pflegegutachten einen konkreten Termin. Doch auch dann, wenn im Gutachten keine entsprechende Empfehlung abgegeben wurde, prüft die Pflegekasse nach 3 bis 5 Jahren, ob sich der Hilfebedarf verändert hat.

Bei pflegebedürftigen Kindern und Jugendlichen, die bereits im Jahr 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhielten und deshalb am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden, veranlasst die Pflegekasse in der Zeit vom 01.01.2017 bis zum 01.01.2019 keine Wiederholungsbegutachtungen. Ausgenommen davon sind Wiederholungsbegutachtungen, welche die Pflegekasse veranlasst, weil es Gründe zu der Annahme gibt, dass sich der Hilfebedarf verringert hat.

Kinder und Jugendliche, die am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden und deren Pflegestufe nicht von vornherein durch die Pflegekasse befristet wurde, haben einen lebenslangen Besitzstandsschutz auf den Pflegegrad, in den sie übergeleitet wurden. Dieser Besitzstandsschutz erlischt nur dann, wenn bei einer erneuten Begutachtung nach dem neuen Begutachtungsverfahren keine (!) Pflegebedürftigkeit mehr festgestellt wird. Vor diesem Hintergrund werden die...