1 Einführung: Das will die Politik mit dem MDK-Reformgesetz

Das "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)" sollte vieles im Zusammenhang mit der Prüfung von Krankenhausabrechnungen besser machen: Der Medizinische Dienst (MD) sollte unabhängiger und die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den MD sollte effektiver und vor allem weniger streitbelastet werden.1 Doch derzeit sieht es eher so aus, als wenn einige der Neuregelungen nicht wirklich gut gelungen sind. So hat die Vorschrift, dass vor Erhebung einer Klage zukünftig zwingend eine Einzelfallerörterung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus durchzuführen ist, dazu geführt, dass vor allem Krankenhäuser noch vor Inkrafttreten der gesetzlichen Neuerung ihre Rechtspositionen durch massenhafte Klagen vor den Verwaltungsgerichten sichern wollten. Auch die Tatsache, dass es ernsthafte politische Überlegungen gibt, die neue Aufzahlungs-Regelung für Krankenhäuser für den Fall, dass die Abrechnung nach Überprüfung gekürzt wird, schon wenige Monate nach Inkrafttreten des Gesetzes zu korrigieren, zeigt, dass die Neureglungen teilweise ihr Ziel deutlich zu verfehlen scheinen. Unabhängig davon haben Krankenhäuser wie auch Kassen einen erheblichen Bedarf, ihre Strategien im Hinblick auf die neuen Festlegungen durch das MDK-Reformgesetz zu überdenken und neu zu formulieren. Nachfolgend werden die zentralen Zielsetzungen des Gesetzgebers im Hinblick auf die wichtigsten gesetzlichen Neureglungen kurz dargestellt.

Nach Redaktionsschluss: Zeitlich befristete Änderungen des MDK-Reformgesetzes durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

Nach Abschluss der redaktionellen Arbeiten und unmittelbar vor Drucklegung dieses Buches haben Bundestag und Bundesrat mit der Verabschiedung des am 28. März 2020 in Kraft getretenen COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes einige auf die Jahre 2020 und 2021 befristete Änderungen an Regelungen vorgenommen, die erst Anfang 2020 durch das MDK-Reformgesetz eingeführt worden waren. Konkret handelt es sich dabei um folgende Änderungen:

• Maximale Prüfquote:
  Die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 ist durch Artikel 3 Ziffer 8 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzs von ursprünglich vorgesehenen 12,5 Prozent auf 5 Prozent herabgesetzt worden.

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
"Durch die Regelung wird die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 Prozent festgelegt. Vor dem Hintergrund eines möglichen massenhaften Anfalls stationär behandlungsbedürftiger Patientinnen und Patienten aufgrund von Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) wird mit der Reduzierung der maximal zulässigen Prüfquote für das Jahr 2020 eine deutliche Entlastung der Krankenhäuser bei den Prüfungen, die durch die Krankenkassen eingeleitet und von den Medizinischen Diensten durchgeführt werden, erreicht. Um eine umfassende Entlastung der Krankenhäuser zu erreichen, gilt die reduzierte Prüfquote von fünf Prozent auch bereits für das erste Quartal 2020. Dabei ist davon ausgehen, dass diese Prüfquote im ersten Quartal noch nicht überschritten worden ist, da eine Prüfquote erst für Rechnungen aus dem Jahr 2020 eingeführt wurde, die Krankenkassen vier Monate Zeit für die Einleitung einer Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst haben und die Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst selbst in der Regel mindestens mehrere Wochen in Anspruch nimmt. Soweit Krankenkassen bereits mehr Prüfungen beim MD in Auftrag gegeben haben, als die auf 5 Prozent reduzierte Prüfquote erlaubt, sind diese Prüfaufträge von den einzelnen Krankenkassen zu stornieren."

• Aufschlag:
  Der mit dem MDK-Reformgesetz eingeführte von den Krankenhäusern zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro, auf vom Medizinischen Dienst beanstandete Rechnungen ist für das Jahr 2020 durch Artikel 3 Ziffer 8 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzs ersatzlos gestrichen worden. Außerdem wird der ursprünglich bereits für 2021 vorgesehene Aufschlag auf durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnungen für die Krankenhäuser erst ab dem Jahr 2022 erhoben. Die entsprechende Vorschrift in § 275c Abs. 3 Satz 1 (neu) lautet damit: "Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen."

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
"Der im Jahr 2020 auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro, wird gestrichen. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass in Folge der durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) verursachten Pandemie in Krankenhäusern hohe Belastungen einerseits und Liquiditätsengpässe andererseits zu erwarten sind. Um auch im Bereich der Abrechnungsprüfung eine Entlastung für die Krankenhäuser zu schaffen, wird auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet. Dennoch sind die Krankenhäuser dazu angehalten, regelkonform abzurechnen. Ein Aufschlag auf durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnungen wird für die Krankenhäuser erst ab dem Jahr 2022 vorgesehen."

• Strukturprüfung:
  Die gemäß MDK-Reformgesetz vorgesehene Einführung von Strukturprüfungen wird gemäß Artikel 3 Ziffer 9 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzs um ein Jahr auf 2022 verschoben. Der 2021 vorgesehenen Nachweise über erfolgreich durchgeführte Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst ist damit erst ab Anfang 2022 (statt 2021) vorzulegen. Die Übermittlung der entsprechenden Bescheinigung über das Ergebnis der Strukturprüfung an die Landesverbände der Krankenkassen muss entsprechend erst zum 31. Dezember 2021 erfolgen. Gemäß der Neuregelung dürfen Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die Leistungen erst ab dem Jahr 2022 nicht mehr vereinbaren und nicht mehr abrechnen. Die Neuregelung bestimmt weiterhin, dass, soweit Krankenhäusern die Bescheinigung aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen nicht bis zum 31. Dezember 2021 vorliegt, diese bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen können.

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
"Veranlasst durch die mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) verursachte Pandemie und die damit einhergehenden Belastungen aller mit der stationären Krankenhausbehandlung befassten Beteiligten wird die Einführung von Strukturprüfungen um ein Jahr verschoben. Daher ist die Bescheinigung erstmals für die Vereinbarung für das Jahr 2022 an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zu übermitteln. Die Frist für die erste Übermittlung wird auf den 31. Dezember 2021 verschoben. (.) Mit der Anpassung der Frist wird klargestellt, dass Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht mehr vereinbaren und nicht mehr abrechnen dürfen. (.) Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen nicht bis zum 31. Dezember 2021 vorliegt, können diese bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen.

• Richtlinie zur Strukturprüfung:
  Aufgrund der Verschiebung der Einführung der Strukturprüfungen um ein Jahr auf 2020 verschiebt sich auch die Frist für die Erstellung der Richtlinie für die Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst Bund vom 30. April 2020 auf den 28. Februar 2021.

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
"Die vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zur Strukturprüfung nach § 275d zu erlassende Richtlinie ist bis zum 28. Februar 2021 auf Basis des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 des Jahres 2021 erstmals zu erlassen und nicht wie bisher vorgesehen bis zum 30. April 2020. Es handelt sich um eine Folgeänderung, die sich aus der Verschiebung der Einführung von Strukturprüfungen um ein Jahr ergibt."

Im Entwurf für das "Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite" sind drei weitere Änderungen an den Regelungen des MDK-Reformgesetzes vorgesehen. So ist vorgesehen, dass in Krankenhäusern, die zwischen dem 1. April 2020 und einschließlich dem 30. Juni 2020 Patientinnen und Patienten mit einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 oder mit dem Verdacht auf eine entsprechende Infektion behandeln, die Einhaltung bestimmter Mindestmerkmale aus dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) vorübergehend von der Prüfung der Abrechnung ausgenommen wird. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information erstellt eine entsprechende Liste der Mindestmerkmale der Kodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels, die von der Prüfung ausgenommen sind. Außerdem wird für das Jahr 2021 eine maximal zulässige Prüfquote in Höhe von 12,5 Prozent vorgeschrieben. Schließlich wird die Einführung des Prüfquotensystems um ein Jahr auf das Jahr 2022 verschoben. (Stand dieser geplanten Änderung: 1. Lesung des Gesetzes im Deutschen Bundestag am...