Executive Summary

Status quo. Der deutsche Gesundheitsmarkt erreichte im Jahr 2023 ein Volumen von 500 Mrd. € und blieb damit im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert. Dies entsprach 12,0 % des BIP, nach 12,8 % im Vorjahr. Damit lag der Anteil am BIP etwas höher als im Jahr 2019 vor Beginn der COVID-19-Pandemie (11,6 %). Grund dafür, dass die Gesundheitsausgaben im Jahr 2023 nicht wuchsen, war das Auslaufen der staatlichen Hilfen. Rechnet man den Ausgabenträger „öffentliche Haushalte“ heraus, stiegen die Ausgaben im Jahr 2023 jedoch um 5,1 % und damit um mehr als im Vorjahr (+4,2 %). Im Durchschnitt über die Jahre 2000 bis 2023 lag das jährliche Wachstum bei 3,8 %. Für das Jahr 2024 erwartet das Statistische Bundesamt Gesundheitsausgaben in Höhe von 538 Mrd. €, das wären 7,5 % mehr als 2023. Dementsprechend würde ihr Anteil am BIP wieder auf 12,5 % zunehmen.

Nach einem wirtschaftlich sehr guten Jahr 2020 hat sich die Lage der Krankenhäuser in den Jahren seit 2021 kontinuierlich verschlechtert. Maßgeblich dafür war bei einem nach wie vor geringen, wenngleich wieder steigenden Leistungsniveau der Wegfall der im Rahmen der COVID-19-Pandemie und des Härtefallfonds an die Krankenhäuser geleisteten Hilfszahlungen. Die durchschnittliche Insolvenzwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser, die im Jahr 2019 bei 1,5 % gelegen hatte, hatte sich im Jahr 2020 kurzfristig auf 1,0 % verbessert, stieg aber bis zum Jahr 2023 auf 1,8 % an. Dabei befanden sich 16 % der Krankenhäuser im roten Bereich mit erhöhter Insolvenzgefahr, 21 % im gelben und 63 % im grünen Bereich.

Bemerkenswerte 43 % der Krankenhäuser schrieben im Jahr 2023 auf Konzernebene einen Jahresverlust; 2020 waren es nur 22 % gewesen. Das durchschnittliche Jahresergebnis fiel 2023 erstmals seit Beginn der Zeitreihe im Jahr 2007 unter null auf -0,2 % der Erlöse; im Jahr 2020 hatte es noch bei 1,6 % gelegen. Datengrundlage für die hier dokumentierten Analysen ist eine Stichprobe von 446 Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2022 und 442 Abschlüssen aus 2023, die jeweils mehr als ein Krankenhaus umfassen können, insgesamt 888 Krankenhäuser. Über das Jahr 2024 lagen bisher noch keine Jahresabschlüsse in ausreichender Zahl vor.

Allerdings stellte die Solidaris Revisions-GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Steuerberatungsgesellschaft aus dem Kreis ihrer Mandanten erstmals eine Stichprobe aus dem Jahr 2024 mit 124 geprüften Jahresabschlüssen zur Verfügung. Im Kontrast mit dem Vorjahr zeigt sich eine deutliche Verschlechterung: Im Durchschnitt sank die Umsatzrendite um 1,4 %-Punkte gegenüber dem Jahr 2023, und die EBITDA-Marge war im Jahr 2024 mit -0,7 % erstmals negativ. Die Hälfte der 124 geprüften Krankenhäuser könnte mit ihrem freien Geldmittelbestand lediglich den Finanzbedarf von nur zwei Wochen oder weniger decken, für eine ausreichende Deckung sind erfahrungsgemäß mindestens vier Wochen erforderlich. Bei rund 14 % der Krankenhäuser ergab sich eine hohe Insolvenzgefahr.

Die Zahl der stationären Fälle stieg im Jahr 2023 um 2,4 % – so stark wie noch nie seit Einführung der DRG im Jahr 2004, allerdings von dem seit 2020 deutlich niedrigeren Niveau kommend. Im Vergleich zum Jahr 2019 lag sie 2023 trotzdem noch um 11,4 % niedriger. Im Jahr 2024 stieg sie nur um 0,8 %; allerdings wurden erstmals fast 300.000 Hybrid-DRG erbracht. Betrachtet man stationäre Fälle und Hybrid-DRG zusammen, belief sich der Zuwachs im Jahr 2024 ebenfalls auf 2,4 %.

Erfreulicherweise stiegen die Investitionsfördermittel der Länder im Jahr 2023 um mehr als 9 % auf 3,88 Milliarden Euro. Bezogen auf die Erlöse entspricht dies trotzdem nur einem Anteil von 3,6 %;7-8 % wären zum Erhalt und zur Weiterentwicklung der Unternehmenssubstanz erforderlich. Wir schätzen den jährlichen förderfähigen Investitionsbedarf der Plankrankenhäuser auf mindestens 5,9 Milliarden Euro, zuzüglich Universitätskliniken auf 6,8 Milliarden Euro. Da Krankenhäuser die Lücke zwischen Bedarf und bereitgestellten Fördermitteln nur zum Teil aus eigener Kraft schließen, kommt es zu einem Substanzverzehr. Besonders ausgeprägt war er bei den ostdeutschen Krankenhäusern, deren Unternehmenssubstanz sich – von einem sehr guten Wert kommend – dem niedrigen Niveau der westdeutschen Krankenhäuser immer weiter annähert. Wären die Länder ihren Verpflichtungen stets vollumfänglich nachgekommen, wären die vergangenen Jahre bis auf 2023 und 2024 aus wirtschaftlicher Sicht befriedigend gewesen.

Auf Grundlage der vorliegenden Jahresabschlüsse von 2007 bis 2023 konnten zeitstabile Muster herausgearbeitet werden – die in begrenztem Ausmaß für zugrundeliegende Ursachen indikativ sein können. Signifikant besser fällt das Rating weiterhin in Ost-Deutschland aus, am schlechtesten in Bayern und Baden-Württemberg. Kliniken in freigemeinnütziger und privater Trägerschaft schneiden deutlich besser beim Rating und der Ertragslage ab als öffentlich-rechtliche Kliniken. Eine Ausnahme bilden öffentlich-rechtliche Kliniken in ärmeren Kreisen, die signifikant besser abschneiden als solche in reicheren Kreisen.

Die Ertragslage hat sich im Jahr 2023 bei den freigemeinnützigen und öffentlich-rechtlichen Kliniken verschlechtert und bei den privaten verbessert. Größere Häuser schneiden beim Rating und der Ertragslage besser ab (ausgenommen Fachkliniken). Dieser Größenvorteil kehrt sich jedoch ab einer bestimmten Größe um. Die besten Ergebnisse erzielen Krankenhäuser mit einer Bettenzahl zwischen 500 und 900. Häuser in Klinikketten zeigen ein signifikant besseres Rating sowie eine bessere Ertragslage, während Einrichtungen mit mittlerem und hohem Spezialisierungsgrad ebenfalls ein signifikant höheres Rating aufweisen.

Personal. In den Krankenhäusern ist die Zahl der Vollkräfte im Jahr 2023 um 2,25 % gestiegen, was deutlich über dem durchschnittlichen jährlichen Wachstum von 1,45 % im Zeitraum von 2010 bis 2022 lag. Trotz des erheblichen Rückgangs der Fallzahl im Jahr 2020 lag die Personalmenge im Jahr 2023 um 6,3 % höher als 2019, womit die Produktivität stark gesunken ist. Bezogen auf die Leistungsmenge wurden im Jahr 2023 fast 16 % mehr Vollkräfte eingesetzt als 2019. Der Anteil der Teilzeitbeschäftigten im Krankenhaus hat weiter zugenommen. Im ärztlichen Dienst hat er sich zwischen 2004 und 2023 von 12 % auf 33 % fast verdreifacht, im nicht-ärztlichen Dienst stieg er von 40 % auf 52 %. Hatten im Jahr 2009 im vertragsärztlichen Bereich noch lediglich 8 % in Teilzeit gearbeitet, hat sich dieser Anteil mit 48 % bis 2024 versechsfacht. Daher ist dort trotz wachsender Ärztezahl umgerechnet die Anzahl der Vollkräfte zwischen 2009 und 2024 konstant geblieben. Überdies arbeiten immer mehr in einem Angestelltenverhältnis: Waren es noch 6 % im Jahr 2008, so stieg dieser Anteil auf 29 % im Jahr 2024.

Projektion. Die Inflation der Verbraucherpreise lag im Jahr 2024 mit 2,2 % wieder niedriger. Im Zuge des zunehmenden weltweiten Protektionismus dürfte sie jedoch wieder ansteigen. Zudem erwarten wir aufgrund des wohl weiter steigenden Fachkräftemangels eine hoch bleibende Lohninflation. Die Einführung der Vorhaltefinanzierung könnte zunächst zu einem Aufwuchs der stationären Fallzahlen bis 2027 führen. Sobald die Vorhaltefinanzierung scharf geschaltet ist, sollte jedoch die Ambulantisierung von Leistungen für Krankenhäuser attraktiver werden, weshalb die stationäre Fallzahl dann sinken dürfte. Im Gegenzug würden die Hybrid-DRG an Bedeutung gewinnen, sodass die gesamte Leistungsmenge von Krankenhäusern trotzdem steigen kann.

Im Basisszenario schreiben wir den Status quo fort, wozu auch die Maßnahmen des KHVVG gehören: die volle Refinanzierung der Tariflohnsteigerungen aller Berufsgruppen, die für Krankenhäuser günstigere Festlegung der Veränderungsrate der LBFW ab 2025 und Zuschläge verschiedener Art. Dagegen entfallen die im Rahmen der COVID-19-Pandemie und des Härtefallfonds geleisteten Zahlungen. Mittelfristig erwarten wir aufgrund von Anpassungen der Krankenhausstrukturen Kostensenkungen. Der Anteil der Krankenhäuser im roten Rating-Bereich von 23 % im Jahr 2025 dürfte bis 2030 zwar nahezu konstant bleiben. Doch der Anteil mit Jahresverlust dürfte vom hohen Wert von 56 % im Jahr 2024 bereits im Jahr 2025 auf 37 % fallen und bis zum Ende des Jahrzehnts bei knapp unter 30 % liegen.

Das Szenario „Koalitionsvertrag“ berücksichtigt die im Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD formulierten Maßnahmen. Es sollen Fristen des KHVVG entzerrt, die Vorhaltefinanzierung ein Jahr später scharf geschaltet, mehr Ausnahmeregelungen geschaffen und die Mindestvorgaben an die Leistungsgruppen flexibilisiert werden. Strukturanpassungen könnten daher moderater ausfallen und zudem erst etwas zeitversetzt wirken. Zusätzlich nehmen wir einmalige Hilfszahlungen für Krankenhäuser in Höhe von 2,5 Mrd. € im Jahr 2025 und 1,5 Mrd. € für 2026 an. Dies würde in den beiden Jahren eine spürbare Entlastung bringen, sodass der Anteil der Krankenhäuser mit Jahresverlust auf 23 % bzw. 25 % sänke – einen im historischen Vergleich durchschnittlichen Wert. Da die Strukturanpassungen jedoch etwas abgeschwächt würden und die Einmalhilfen später wieder entfielen, läge der Wert bis zum Ende des Jahrzehnts bei 34 %.

Nicht nur den Krankenhäusern geht es wirtschaftlich schlecht. Auch das kombinierte Defizit der GKV und des Gesundheitsfonds lag im Jahr 2024 bei knapp zehn Milliarden Euro, was seitdem zu enormen Beitragssatzsteigerungen in der GKV geführt hat. Bei Fortschreibung des...