Executive Summary

Status quo. Die aktuelle wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser hat sich im Jahr 2020 deutlich verbessert. Maßgeblich dafür waren allerdings keine langfristig wirksamen strukturellen Veränderungen, sondern die Ausgleichszahlungen und andere Hilfen von Bund und Ländern im Rahmen der COVID-19-Pandemie. Die durchschnittliche Insolvenzwahrscheinlichkeit der Krankenhäuser, die im Jahr 2019 noch bei 1,5 % gelegen hatte, ist 2020 auf 1,1 % gesunken. Dabei befanden sich nur noch 7 % der Krankenhäuser im roten Bereich mit erhöhter Insolvenzgefahr, 26 % im gelben und 68 % im grünen Bereich.

28 % der Krankenhäuser schrieben im Jahr 2020 auf Konzernebene einen Jahresverlust, nach 34 % im Jahr davor. Das durchschnittliche Jahresergebnis betrug 1,2 % der Erlöse, im Jahr davor waren es 0,6 %. Besonders verbessern konnten sich kleinere Krankenhäuser, Einrichtungen mit unterdurchschnittlicher Fallschwere (Casemixindex) und nicht-private Krankenhäuser. Dieses Muster dürfte mit der Systematik der Ausgleichszahlungen im Jahr 2020 zusammenhängen. Datengrundlage für diese Analysen ist eine Stichprobe von 540 Jahresabschlüssen aus dem Jahr 2019 und 544 Abschlüssen aus 2020, die insgesamt 957 Krankenhäuser umfassen. Über das Jahr 2021 lagen bisher noch keine Jahresabschlüsse in ausreichender Zahl vor.

Aufgrund der COVID-19-Pandemie sank im Jahr 2020 die stationäre Fallzahl außerordentlich stark um 13,5 %. Im zweiten Pandemiejahr 2021 verharrte sie weitgehend auf diesem niedrigen Niveau. Dagegen stieg der Casemixindex 2020 um 4,7 % und 2021 um 1,3 %, weil während der Pandemie vor allem leichtere Fälle nicht stationär erbracht wurden. Im Ergebnis sank das Casemixvolumen weniger stark als die Fallzahl und lag 2021 um 7,8 % unter dem Niveau von 2019.

Die Investitionsfördermittel der Länder beliefen sich im Jahr 2020 auf 3,27 Mrd. ?, 3 % mehr als im Vorjahr. Bezogen auf die gesamten Krankenhauserlöse entspricht dies 3,4 %, 1991 waren es noch rund 10 % gewesen. Zum Erhalt der Unternehmenssubstanz sollten jährlich 7-8 % der Erlöse in Investitionen fließen. Wir schätzen den jährlichen förderfähigen Investitionsbedarf der Plankrankenhäuser zum Substanzerhalt auf mindestens 5,5 Mrd. ?, zuzüglich Universitätskliniken insgesamt auf 6,3 Mrd. ?. Krankenhäuser schließen diese investive Lücke nur zum Teil aus eigener Kraft, sodass es zu einem Substanzverzehr kommt, der in den Bilanzen deutlich sichtbar ist. Besonders stark war dieser Substanzverzehr bei den ostdeutschen Krankenhäusern, die sich - von einer sehr guten Unternehmenssubstanz kommend - dem niedrigen Niveau der westdeutschen Krankenhäuser immer weiter annähern.

Auf Grundlage der vorliegenden Jahresabschlüsse von 2007 bis 2020 konnten zeitstabile Muster herausgearbeitet werden. Signifikant besser fällt das Rating in Ost-Deutschland aus, am schlechtesten in Baden-Württemberg und Hessen. Ferner schneiden Kliniken in freigemeinnütziger und privater Trägerschaft deutlich besser beim Rating und der Ertragslage ab als öffentlich-rechtliche Kliniken. Eine Ausnahme bilden öffentlich-rechtliche Kliniken in einem ärmeren Kreis, die signifikant besser abschneiden als solche in reicheren Kreisen. Die fehlende Möglichkeit von Subventionen ärmerer kommunaler Träger für ihre Krankenhäuser könnte eine Erklärung dafür sein. Gleichwohl verschlechterte sich die Ertragslage privater Krankenhäuser 2020 im Vergleich zum Jahr 2019, während sie bei öffentlich-rechtlichen und besonders bei freigemeinnützigen Häusern stieg. Ein signifikant besseres Rating und Ertragslage wiesen außerdem Krankenhäuser mit einem mittleren und hohen Spezialisierungsgrad sowie Einrichtungen mit einem höheren Casemixindex auf.

Die Anzahl sozialversicherungspflichtig beschäftigter Menschen im Gesundheitswesen ist zwischen 2015 bis 2021 um 15 % gestiegen; in Krankenhäusern um 12 %. Gleichzeitig ist allerdings der Anteil der in Teilzeit beschäftigten Menschen leicht gestiegen. Im ärztlichen Dienst in Krankenhäusern hat er sich zwischen 2004 und 2020 von 12 % auf 29 % mehr als verdoppelt. Eine starke Zunahme war zudem bei ausländischen Beschäftigten in Krankenhäusern zu beobachten. Trotzdem lag im März 2021 die Zahl der von Krankenhäusern gemeldeten offenen Stellen viereinhalbmal höher als im Januar 2007. Erfreulicherweise ist die Anzahl der Auszubildenden in Krankenhäusern zwischen 2005 und 2021 um 41 % gestiegen, sodass mittlerweile der Anteil der Unter-25-jährigen an der Belegschaft von 9,3 % im Jahr 2015 auf 11,1 % im Jahr 2021 zugenommen hat. Allerdings wird diese Zunahme nicht genügen, um den Teil der Belegschaft, der in den kommenden Jahren in Rente gehen wird, komplett zu ersetzen.

Wie im Krankenhausbereich ging auch im vertragsärztlichen Bereich die Ärztezahl kontinuierlich nach oben, wobei ein immer größerer Teil davon in Teilzeit tätig ist. Im Jahr 2009 arbeiteten 8 % in Teilzeit, mit 41 % hat sich der Anteil bis zum Jahr 2021 verfünffacht. Daher ist umgerechnet die Zahl der Vollkräfte im vertragsärztlichen Bereich zwischen 2009 und 2021 konstant geblieben. Überdies arbeiten immer mehr in einem Angestelltenverhältnis: 6 % im Jahr 2008 und 25 % 2021.

Projektion. Wir schreiben die Jahresabschlüsse des Jahres 2020 unter Berücksichtigung der Erkenntnisse während der COVID-19-Pandemie in den Jahren 2021 und 2022 sowie der demografischen Entwicklung und bereits beschlossener Gesetzesänderungen bis 2030 fort. Die im Jahr 2021 noch anhaltende Pandemie hat dazu geführt, dass die Leistungsmenge der Krankenhäuser weiterhin unter dem Niveau von 2019 lag. Im Szenario "Rückkehr zu 2019" gehen wir für 2023 von einer Rückkehr zum Vor-Krisen-Niveau aus und rechnen bis 2030 mit einer Zunahme der Fallzahl in Höhe von 18 % gegenüber 2020. Dagegen nehmen wir im Szenario "Neustart" an, dass das Leistungsvolumen nicht mehr das Vorkrisenniveau erreichen wird, sondern gegenüber dem Jahr 2022 nur noch sehr leicht zunimmt, sodass die stationäre Fallzahl im Jahr 2030 rund 7 % über dem Niveau von 2020 liegt.

Bei einem moderaten jährlichen Anstieg der Basisfallwerte und steigenden Löhnen würde im Szenario "Rückkehr zu 2019" der Anteil der Krankenhäuser im roten Rating-Bereich bis 2030 auf 25 % steigen. Der Anteil mit einem Jahresverlust würde auf 44 % wachsen und das durchschnittliche Jahresergebnis auf -2,5 % sinken. Falls dagegen das Leistungsniveau nach der Pandemie - im Szenario Neustart - weiter niedrig bliebe, käme es zu einer dramatischen Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser. Etwa drei Viertel der Häuser schrieben dann schon im Jahr 2023 Verluste und 2030 betrüge das durchschnittliche Jahresergebnis -8 %. Bei kontinuierlichen Struktur- und Prozessoptimierungen sowie einer Anpassung der Krankenhauskapazitäten an das neue niedrigere Leistungsniveau könnte sich die Lage bis 2030 dagegen stabilisieren.

Ausblick. Die Herausforderungen, vor denen das Gesundheitswesen steht, sind gewaltig. Dass wir in Deutschland in den 2020er-Jahren auf ein enormes demografisch bedingtes Problem zuwandern, ist seit Jahrzehnten bekannt. Allerdings wurden mögliche Lösungen verschleppt. Doch die Aufmerksamkeit muss derzeit auch noch den vielen anderen Krisen gewidmet werden. Nach wie vor ist die COVID-19-Pandemie virulent und erstmals herrscht wieder Krieg in Europa. Die Nachwehen der Finanz- und Euro-Krise sind noch nicht vorbei, sondern zeigen sich in der aufgeblähten Bilanz der Europäischen Zentralbank, und die dramatische Veränderung des Klimas wird immer sichtbarer. Gleichzeitig brechen derzeit teilweise die Vorteile aus der internationalen Arbeitsteilung weg und es erweist sich als sinnvoll, eine Diversifikation von Bezugsquellen anzustreben. In der Konsequenz sinkt damit die Effizienz der Leistungserbringung weltweit und es steigen die Preise für Güter und Dienstleistungen. Für Verbraucher wird zunehmend spürbar, was das Zurückfahren der internationalen Arbeitsteilung für ihren Alltag bedeutet.

Kommt nun vor dem Hintergrund dieser vielfältigen Verwerfungen das Gesundheitswesen unter die Räder? Bei einem "Weiter so" lautet die Antwort vermutlich "ja". Die gegenwärtige Gesundheitsversorgung ist nicht für diese Herausforderungen gerüstet. Das Wissen darum liegt zwar vor. Gefehlt hat bislang der nötige politische Handlungswille. Der Handlungsdruck wird aber immer stärker. Die Gesetzlichen Krankenversicherungen haben 2021 das höchste Defi­zit ihrer Geschichte eingefahren und es mangelt an geeignetem Personal, um die erforderlichen Leistungen weiterhin in guter Qualität erbringen zu können.

Potenziale zur Steigerung der Effizienz hat das Gesundheitswesen: Zu nennen sind die Reduktion der Bedarfe durch Prävention und durch eine stärkere Auslese der Angebote mit höherem Nutzen und Vermeidung von solchen mit geringem Nutzen, eine sektorenübergreifende Versorgung, Zentralisierung und Schwerpunktbildung, eine effiziente Allokation der Personalressourcen sowie der Investitionsmittel und der Einsatz moderner Technologien. Hilfreich ist die Ableitung eines Zielbilds der Gesundheitsversorgung, woran sich dann die Vergütungssysteme ausrichten sollten. Letztendlich bestimmen die Vergütungsanreize über die Leistungserbringung und den Einsatz der Ressourcen im System.

Ein wichtiger Schritt, der die Krankenhausfinanzierung gegenüber der Zeit davor merklich verbessert hatte, war die Einführung des DRG-Systems im Jahr 2004. Das DRG-System hat Standards und...