1 Schultergelenk

Cristian Blanco, Juan Eduardo Santorcuato Fuentes, Nelson Fritis Lama, Juan Carlos López Navarro und Cristián Astorga Munoz

1.1 Einleitung

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Schultergelenksarthroskopie erheblich weiterentwickelt. Diese Technik erlaubt eine vollständige Begutachtung des Schultergelenks und die Behandlung einer Vielzahl an Krankheitsbildern, ohne die Weichteile größer zu schädigen. Die Anatomie des Schultergelenks ist komplex und liegt in der Nähe von wichtigen neurovaskulären Strukturen. Daher ist für eine effiziente und sichere arthroskopische Prozedur ein detailliertes Wissen dieser Anatomie erforderlich. Das Schultergelenk ist eine anatomische und biomechanische Einheit. Dennoch ist es vom arthroskopischen Standpunkt aus einfacher, dessen Bestandteile separat zu analysieren - das glenohumerale Gelenk, den Subakromialraum und das Akromioklavikulargelenk. Dieses Kapitel stellt die Lagerung des Patienten, äußerliche anatomische Landmarken, Portale und die zu jedem dieser Schultergelenksbestandteile zugehörige Anatomie dar.

1.2 Schultergelenksarthroskopie: therapierbare Pathologien

Die therapeutischen Indikationen für eine Schultergelenksarthroskopie umfassen:

• Verletzungen der Rotatorenmanschette

• Labrumläsionen

• glenohumerale Instabilität

• Entfernung von freien Gelenkkörpern

• Erkrankungen der Synovia und Bursa

• septische Arthritiden

• arthroskopisch assistierte Frakturversorgung

• degenerative Erkrankung des Akromioklavikulargelenks

• akromioklavikulare Instabilität

• subakromiale Pathologie

1.3 Äußerliche anatomische Landmarken und Portale

Zur Anlage der Portale zur Schulterarthroskopie ist es erforderlich, die knöchernen Landmarken zu identifizieren und zu markieren: die posterolaterale Kante des Akromions, die anterodistale Klavikula, das Akromioklavikulargelenk, das Korakoid und die supraklavikulare Fossa ( ? Abb. 1.1 und ? Abb. 1.2).

1.4 Lagerung

Für die Durchführung einer Schultergelenksarthroskopie kann der Patient in zwei verschiedenen Positionen gelagert werden: Liegestuhlposition ("beach-chair position") und Seitenlagerung. Bei der "beach-chair position" wird der Arm in 20 Grad anteriorer Flexion durch die Hilfe eines Assistenten oder eines Armhalters gehalten. Bei der Seitenlagerung befindet sich die obere Extremität unter Traktion in 70 Grad Abduktion und 20 Grad anteriorer Flexion ( ? Abb. 1.3). Die Autoren dieses Kapitels bevorzugen die Seitenlagerung, deswegen wurden alle aufgeführten arthroskopischen Bilder in dieser Lagerung des Patienten aufgenommen. Vor Beginn jedes arthroskopischen Eingriffs steht die körperliche Untersuchung mit Bestimmung des Bewegungsausmaßes, der Gelenkstabilität sowie Laxität.

Äußerliche anatomische Landmarken für eine Arthroskopie des rechten Schultergelenks

Abb. 1.1 
1 Klavikula

2 Akromion

3 Korakoid

4 M. deltoideus

5 deltoideopektoraler Sulkus

6 M. infraspinatus

7 M. teres minor

8 M. teres major

9 M. triceps brachii

Abb. 1.1a Ansicht von vorne

Abb. 1.1b Ansicht von hinten

Proximale Ansicht einer rechten Schulter in Seitenlagerung mit auf der Haut eingezeichneten knöchernen Landmarken sowie den am häufigsten benutzten Portalen.

Abb. 1.2 

1 laterales Portal

2 Akromion

3 anteriores Portal

4 Akromioklavikulargelenk

5 akromioklavikulares Portal

6 posteriores Portal

7 superiores Portal

Patient in Seitenlagerung für eine Arthroskopie des rechten Schultergelenks.

Abb. 1.3 

Abb. 1.3a Die obere Extremität befindet sich unter Traktion in 70 Grad Abduktion und 20 Grad anteriorer Flexion.

Abb. 1.3b Ansicht von proximal nach Einzeichnen der knöchernen Landmarken und der wichtigsten Portale.

1.5 Abfolge des arthroskopischen Untersuchungsgangs

1.5.1 Glenohumerales Gelenk

Sobald der Patient entsprechend gelagert ist, sollte die Schultergelenksstabilität und das Bewegungsausmaß beurteilt werden. Die arthroskopische Beurteilung des glenohumeralen Gelenks beginnt zunächst über das posteriore Portal. Die Sehne des langen Kopfes des M. biceps brachii ist die erste intraartikuläre Struktur, die es zu finden gilt und die eine adäquate Orientierung im Gelenk erlaubt. Als nächstes sollten das Rotatorenintervall, die Sehne des M. subscapularis, die Schultergelenkspfanne, das Labrum und die Ligamente, gefolgt vom Humeruskopf und der Sehne des M. supraspinatus beurteilt werden. Dann wird das Arthroskop nach posteroinferior geführt, um die Sehnen des M. infraspinatus sowie M. teres minor darzustellen, die im Rec. axillaris enden. Falls erforderlich wird das Arthroskop abschließend in das anteriore und anterolaterale Portal für das glenohumerale Gelenk umgesetzt.

1.5.2 Subakromialraum

Die subakromiale Beurteilung sollte über das posteriore Portal beginnen, um den subakromialen Raum und seine Bursa zu überprüfen. Mit Veränderung der Optikausrichtung kann die Beurteilung der Rotatorenmanschette, der Akromionmorphologie, des korakoakromialen Ligamentes und des inferioren Anteiles des Akromioklavikulargelenks erfolgen. Falls erforderlich, kann die Rotatorenmanschette über das laterale Portal für den Subakromialraum untersucht werden, um einen Riss vor einer Naht besser darstellen zu können. Das anteriore Portal und zusätzliche Portale (direkte akromioklavikulare und superiore Portale) werden bei Bedarf benutzt.

1.6 Glenohumeralgelenk

1.6.1 Posteriores Portal

Das posteriore Portal für das glenohumerale Gelenk ist das wichtigste Portal für die Schultergelenksarthroskopie und wird als erstes Portal angelegt. Es befindet sich 2 cm inferior und 1 cm medial zur posterolateralen Ecke des Akromions ( ? Abb. 1.4). Es ermöglicht eine initiale arthroskopische Beurteilung und ist Ausgangspunkt für jegliche Prozeduren im glenohumeralen Gelenk.

1.6.1.1 Anatomie und gefährdete Strukturen

Das posteriore Portal, sofern es korrekt angelegt wurde, verläuft zwischen dem M. infraspinatus und M. teres minor. Falls das posteriore Portal zu weit medial von der richtigen Stelle angelegt wird, ist die A. circumflexa scapulae gefährdet. Wenn es zu weit medial und superior von der korrekten Position lokalisiert ist, ist die A. suprascapularis in Gefahr. Der N. axillaris und die A. circumflexa humeri post. sind gefährdet, falls das posteriore Portal zu weit lateral und inferior zur richtigen Stelle angelegt wird. Die Anatomie der posterioren Schulterregion ist in den ? Abb. 1.5, ? Abb. 1.6, ? Abb. 1.7 und ? Abb. 1.8 dargestellt.

1.6.1.2 Intraartikuläre und arthroskopische Anatomie

Eine genaue Kenntnis der intraartikulären Anatomie des glenohumeralen Gelenks ist der Schlüssel zu einer guten arthroskopischen Orientierung über das posteriore Portal und ist erforderlich, um eine...