Delegation und Substitution - wenn der Pfleger den Doktor ersetzt.

Delegation und Substitution: Vertragsärztliche Sicht (S. 1-2)

Peter Schabram

1. Einleitung und Begriffsbestimmung

Die gesellschaftspolitische Diskussion um "Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen - wenn der Pfleger den Doktor ersetzt." wird zunehmend auch als rechtspolitischer Diskurs geführt, wobei der ambulanten Versorgung gesetzlich Krankenversicherter eine initiale Rolle zukommt. Die vertragsarztrechtliche Sicht eignet sich daher in besonderer Weise, die Problematik in ihren tatsächlichen und rechtlichen Grundlagen zu entwickeln. Dabei hat am Anfang eine Klärung der zentralen Begriffe zu stehen, wie sie im Ringen der Protagonisten um die Deutungshoheit Verwendung finden. So definiert Roters als Leiter der Rechtsabteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses auf dem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht am 12.03.2009 in Berlin:

Assistenz
Hilfeleistung in Verantwortung des anordnenden Arztes

Delegation
Übertragung der Durchführungskompetenz zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten in eigener Verantwortung (über das "Wie")

Substitution
Übertragung der Entscheidungskompetenz (über das "Ob").

Damit orientiert sich Roters an einer hergebrachten Begrifflichkeit, wie sie etwa im Begriff des "Weiterbildungsassistenten" ihren Ausdruck findet, der seine heilkundliche Tätigkeit unter Aufsicht und Weisung des Weiterbildungsberechtigten durchführt. Auch die "Assistenz" der Arzthelferin erfolgt in dieser Weise ohne eigenständige Durchführungs- oder gar Entscheidungskompetenz. Eine echte "Delegation" in diesem Sinne fand sich demgegenüber im Begriff des "Delegationspsychotherapeuten", dem eine eigenständige Durchführungskompetenz innerhalb des therapeutischen Prozesses zukam, dessen Leistung selbst jedoch nur durch den Arzt hat ausgelöst werden können ("Entscheidungskompetenz").

2. Vertragsarztrechtliche Ausgangslage

Ausgangspunkt der vertragsarztrechtlichen Betrachtung ist der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung des Vertragsarztes, wie er in § 15 Abs. 1 SGB V, § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV und § 15 Abs. 1 BMV-Ä definiert ist. Eine solche persönliche Leistungserbringung wird auch angenommen, wenn der Vertragsarzt die Leistung zwar nicht selbst, jedoch durch einen genehmigten Assistenten in seiner Entscheidungs- und Durchführungskompetenz erbringen lässt. Dahingehende Regelungen finden sich für Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten in § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV und für sog. Jobsharing-Assistenten bzw. angestellte Ärzte in § 32 b Abs. 1 Ärzte- ZV. Dabei fingiert § 15 Abs. 1 BMV-Ä nicht allein deren Leistung als "Eigenleistung" des Praxisinhabers. Vielmehr wird in Umsetzung der neueren berufsrechtlichen Entwicklung der M-BO dies auch dann angenommen, wenn die ärztliche Leistung des angestellten Arztes in der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte der Praxis in Abwesenheit des Vertragsarztes erbracht wird, er diesen also faktisch gar nicht überwachen kann. Zudem wird weitergehend noch der Fall erfaßt, daß der angestellte Arzt eine andere Gebietsbezeichnung als der Vertragsarzt führt, weshalb dieser die Leistung nicht einmal selbst "mit erbringen" kann (a.a.O.).

Die Assistenz nichtärztlicher Mitarbeiter bei der Leistungserbringung des Vertragsarztes ist in § 115 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 15 Abs. 1 BMV-Ä geregelt. Ohne Entscheidungs- und Durchführungskompetenz dürfen andere Personen Hilfeleistungen nur dann erbringen, wenn sie vom Vertragsarzt angeordnet und von ihm verantwortet werden, was gemäß § 15 Abs. 1 BMV-Ä deren fachliche Überwachung verlangt. Weitergehende Regelungen, die die Erbringung von ärztlich angeordneten Hilfeleistungen durch nichtärztliche Mitarbeiter in der Häuslichkeit des Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder in anderen beschützten Einrichtungen vorsehen, finden sich in der sog. "Delegationsvereinbarung", wobei der Begriff nicht darüber hinwegtäuschen sollte, daß dort dem nichtärztlichen Mitarbeiter weder eine Entscheidungskompetenz über das "Ob" noch eine Durchführungskompetenz hinsichtlich des "Wie" zugeordnet wird.