Antibiotika-Einsatz bei Harnwegsinfektionen von Hunden und Katzen - Entwicklung und Evaluation von Anwendungsempfehlungen

Antibiotika spielen seit ihrer Entwicklung eine bedeutende Rolle bei der Bekämpfung von bakteriellen Infektionskrankheiten. Bereits zu Beginn des therapeutischen Einsatzes dieser Wirkstoffe wurden aber auch schon Resistenzen von Mikroorganismen gegenüber dieser neuen Stoffgruppe beobachtet. Die Resistenzproblematik hat sich im Lauf der Zeit durch Veränderungen in der Bakterienpopulation und einer fehlenden Weiterentwicklung von antibakteriellen Wirkstoffen verstärkt, sodass Antibiotika-Resistenzen derzeit eine der größten Herausforderungen sowohl in der Veterinärmedizin als auch in der Humanmedizin darstellen.
In der Humanmedizin gibt es seit langem sog. Antibiotic-Stewardship-Programme, die wie eine Art Leitfaden zur Behandlung von bakteriellen Infektionen zu verstehen sind. Beispielsweise mit dem Ziel, die Antibiotikaanwendung hinsichtlich Auswahl, Dosierung und Behandlungsdauer zu verbessern, um somit den Antibiotikaeinsatz zu reduzieren und der fortschreitenden Resistenzentwicklung entgegenzuwirken. Dabei sind bereits große Fortschritte dank dieser Programme zu verzeichnen.
In der Veterinärmedizin werden solche Programme bisher kaum angewendet.
Das Ziel dieser Doktorarbeit war daher, einen Teilaspekt eines solchen Antibiotic-Stewardships für die Veterinärmedizin zu entwerfen und dessen Nutzen und Durchführbarkeit zu überprüfen.
Da Harnwegsinfektionen zu den häufigsten Vorstellungsgründen von Hunden und Katzen in der "Klinik für kleine Haustiere" der Freien Universität Berlin, an der diese Studie durchgeführt wurde, zählen, wurde dieses Erkrankungsbild herausgegriffen, um die Probleme des Antibiotikaeinsatzes zu untersuchen und durch gezielte Stewardship-Programme zu verbessern.

Um das Ziel dieser Doktorarbeit realisieren zu können, gliedern sich die Untersuchungen in verschiedene Abschnitte.
1) Im ersten Abschnitt der Dissertation (Januar 2012 - Dezember 2013) wurden retrospektiv von 105 Hunden und 59 Katzen, bei denen ein positiver mikrobiologischer Urinbefund vorlag, Daten hinsichtlich Erregerspektrum, Resistenzlage und Antibiotikaeinsatz ausgewertet.
2) Diese Daten bildeten die Grundlage für die Entwicklung von klinikinternen Therapieempfehlungen. Die entwickelten Therapieempfehlungen wurden in Form von Power Point Präsentationen und Handouts den Mitarbeitern der Klinik vorgestellt. Zusätzlich wurden z. T. Fälle individuell besprochen.
3) Nach Schulung der Mitarbeiter folgte der prospektive Studienabschnitt (Januar 2016 - Juni 2016). Bei 39 Hunden und 24 Katzen mit nachgewiesener Harnwegsinfektion wurde erneut das Erregerspektrum, die Resistenzlage sowie der Antibiotikaeinsatz untersucht, um mögliche Auswirkungen der durchgeführten Maßnahmen überprüfen zu können.

Die Akzeptanz gegenüber den entwickelten Therapieempfehlungen war hoch. Der mit der Einführung und Verbreitung dieser Informationen vorhandene personelle Aufwand war auch innerhalb des laufenden Klinikbetriebes realisierbar.
Eine Veränderung der lokalen Resistenzsituation konnte nicht nachgewiesen werden. Positiv wurde jedoch das Verschreibungsverhalten beeinflusst: Nach Etablierung von Therapieempfehlungen für unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfektion wurden häufiger Antibiotika mit einem schmalen Wirkspektrum eingesetzt. Amoxicillin ohne den Zusatz von Clavulansäure wurde signifikant häufiger im prospektiven Abschnitt verwendet (Hunde p = 0,02, Katzen p = 0,01).
Z. T. wurden anhand des ermittelten klinikinternen Erregerspektrums Therapieempfehlungen entwickelt, die von aktuellen Leitlinien abweichen. Diese Tatsache verdeutlicht, dass Informationen über das klinikinterne Erregerspektrum für die Therapie wichtig sind. Besonders auch im Hinblick auf die Aktualisierung der Tierärztlichen Hausapothekenverordnung, die den Einsatz von Antibiotika noch verschärft, sind diese Daten ausschlaggebend. Des Weiteren belegt die vorliegende Arbeit, dass es im Laufe der Untersuchung zu keiner Änderung der Sensibilität gegenüber den getesteten Antibiotika gekommen ist, was bedeutet, dass die gewonnenen Ergebnisse auch für einen längeren Zeitraum verwendbar und gültig sind.
Diese ersten erfolgversprechenden Ergebnisse (v. a. in Bezug auf das Verschreibungsverhalten) sollten dazu anregen, Stewardship-Programme in der Veterinärmedizin zu etablieren.
 
Antimicrobial drug use in dogs and cats - development and evaluation of treatment guidelines

Since their first discovery, antibiotics have played an important part in the treatment of bacterial infections. Due to the emergence and spread of resistant bacteria and due to a lack of new antimicrobial agents, antibiotic resistance has become a serious problem in human and veterinary medicine.
Antibiotic stewardship programs should guide clinicians to improve antibiotic choice and treatment, reducing the problem of resistant bacteria. Even though these programs have proven to be successful in human medicine, comparable programs are hardly being implemented in veterinary medicine.
Therefore, the aim of this study was to establish aspects of an antibiotic stewardship program in veterinary medicine and to evaluate whether these programs are effective and feasible.
Urinary tract infections are one of the most commonly diagnosed diseases at the teaching hospital for companion animals of the Free University of Berlin and were therefore chosen to establish antibiotic use guidelines for the treatment of urinary tract infections.

In order to achieve this aim, the thesis was subdivided into different parts:
1) Data from 105 dogs and 59 cats with positive microbiological urine results were collected retrospectively (January 2012 - December 2013) with regard to isolated bacteria, antimicrobial resistance and antimicrobial treatment.
2) Development of specific treatment guidelines for the veterinary teaching hospital based on retrospective results. Clinical staff was informed about these guidelines through power point presentations and handouts. Difficult cases were discussed separately.
3) 39 dogs and 24 cats with urinary tract infections were prospectively analyzed from January 2016 to July 2016 in order to detect differences in isolated bacteria, antimicrobial resistance and antimicrobial treatment.

The developed guidelines were well accepted and it was possible to integrate these strategies into clinical routine. No differences were seen in resistance profiles of isolated bacteria. Antibiotic prescription behavior improved after establishing the guidelines: narrow spectrum antibiotics were used more frequently in the prospective phase. Amoxicillin without the addition of clavulanate was used more frequently (dogs p = 0,02, cats p = 0,01).
Analyses revealed a discrepancy between local antimicrobial susceptibility and data from literature. This highlights how important information on local resistance profiles in clinics is for an effective treatment. There were no differences between the retrospective and prospective part regarding antimicrobial susceptibility. These findings illustrate that results may be valid over a longer period of time.
In summary, this thesis shows that antimicrobial stewardship programs are promising in veterinary medicine and further research is needed in order to improve existing guidelines and develop new ones.