Fehlbelegungsprüfungen von Maßnahmen der vollstationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Seit Anfang der 80er Jahre ist das Thema "Fehlbelegungen in Krankenhäusern" im Rahmen des SGB-V vermehrt Gegenstand juristischer und politischer Auseinandersetzungen - insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Kosten für Behandlungen im Krankenhaus ca. 1/3 der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen betragen. Maßgebend für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser waren in der Zeit bis zum 31.12.2002 grundsätzlich tagesgleiche Pflegesätze; seit dem 01.01.2003 sind ebenfalls grundsätzlich diagnose-orientierte Fallpauschalen zugrunde zu legen. Ein Schwerpunkt der Studie liegt in einer Erläuterung der Voraussetzungen für Krankenhausvergütungsansprüche. Hierbei geht es vor allem um die Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG ist auf die objektive Komponente abzustellen. Ein weiterer Schwerpunkt der Untersuchung besteht in der Erläuterung der Frage nach den Voraussetzungen eines rechtmäßigen Überprüfungsverfahrens. Hierbei werden nicht nur Defizite aufgezeigt, sondern auf die Fortentwicklung des Überprüfungsrechts abzielende Überlegungen angestellt. Mit weiteren Anmerkungen zur Dokumentation, zur Verjährungsproblematik, zu bereicherungsrechtlichen Ausgleichsansprüchen, zum Anspruch der Krankenkassen auf Herausgabe der Krankenhausunterlagen und zur verfahrensrechtlichen Rolle des MDK soll auch unter Berücksichtigung der Stichworte "Fallsplitting" und "blutige Entlassungen" zur weiteren Diskussion beigetragen werden.