Textprobe:
Kapitel D III.2. Momentane Finanzierung von Reproduktionstechniken:
a) Allgemein:
Bei der Übernahme der Kosten in Bezug auf die Fortpflanzung kommen zwei Möglichkeiten in Betracht. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 4 SGB V gehören zur Krankenbehandlung Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war. Ziel ist es eine Krankheit zu heilen. Beispiele hierfür sind chirurgische Eingriffe, Verordnungen von Medikamenten, Beseitigung eines Eileiter- oder Samenverschlusses oder die Behandlung von Endometriose. Danach kann das Paar seinen Kinderwunsch auf natürlichem Weg realisieren. Dahingegen regelt der § 27a SGB V medizinische Maßnahmen, die eine Schwangerschaft herbeiführen, bei dem der natürliche Weg der Befruchtung durch eine künstliche Befruchtungsmethode ersetzt und somit die Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit überbrückt wird und keine Krankheit voraussetzt. Hierbei ist § 27a SGB V subsidiär zu § 27 SGB V.
In Kraft getreten ist § 27a SGB V zur künstlichen Befruchtung am 1.1.1989 und hat mit dem GKV- Modernisierungsgesetz mit Wirkung zum 1.1.2004 eine Aktualisierung erhalten. Hierbei kam es zu einer Beschränkung der Behandlungsversuche von "viermal" auf "dreimal", Mindest- und Höchstaltersgrenzen wurden eingeführt, die Pflicht zur Vorlage eines Behandlungsplans sowie eine Reduzierung des Umfangs der Kostenübernahme des Behandlungsplans auf 50 %. Durch die Reduzierung der Kostenbeteiligung ging die Inanspruchnahme der künstlichen Befruchtung zurück. Daraufhin forderte der Bundesrat 2008 die gesetzlichen Krankenkassen auf, die Leistung wieder vollständig zu übernehmen. Bis jetzt liegen keine Gesetzesinitiativen vor.
Darüber hinaus können die gesetzlichen Krankenkassen durch das GKV- Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Satzungen erlassen, indem sie weitere nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossene Leistungen der künstlichen Befruchtung übernehmen (§ 11 Abs. 6 SGB V).
b) Leistungsvoraussetzungen:
Um eine Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen zu erhalten, müssen die Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 und 3 S. 1 und 2 SGB V i.V.m. den "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 10 SGB V erfüllt sein. Die Beschlüsse des G-BA sind verbindlich (§ 91 Abs. 6 SGB V).
Bei einer Legalisierung der Eizellspende sowie einer möglichen Finanzierung dieser durch die GKV könnten die Leistungsvoraussetzungen des § 27a Abs. 1 und 3 S. 1 und 2 SGB V als Anhaltspunkt dienen. Die Reproduktionstechnik mittels Eizellspende müsste hierfür ergänzt werden. Folglich werden die Leistungsvoraussetzungen des § 27a Abs. 1 und 3 SGB V näher spezifiziert. Folgende Leistungsvoraussetzungen müssen Versicherte erfüllen:
Ungewollte Kinderlosigkeit (ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal): Von der Leistung ausgeschlossen wird, wenn einer der Ehepartner freiwillig eine Sterilisation hat durchführen lassen.
Erforderlichkeit nach ärztlicher Feststellung (§ 27a Abs. 1 Nr. 1 SGB V): Die Behandlungsmethode muss zur Überwindung der Sterilität indiziert sein. Kann diese durch Maßnahmen zur Herstellung der Zeugungs- und Empfängnisfähigkeit, gemäß § 27 Abs. 1 S. 4 SGB V realisiert werden, liegt keine Erforderlichkeit vor (Subsidiarität).
Bietet die ärztliche Maßnahme keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, ist nicht durchführbar oder nicht zumutbar, liegt eine Erforderlichkeit vor. Hiermit ist die künstliche Befruchtung ultima ratio.
Hinreichende Erfolgsaussicht zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach künstlicher Befruchtung durch ärztlicher Feststellung (§ 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V): Bei der Erfolgsaussicht werden das Alter sowie die zugrunde liegende Störung mit berücksichtigt. Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg vollständig durchgeführt worden ist. Punkt 8 der G-BA Richtlinie knüpft daran an. Bei der Insemination im Spontanzyklus wird hier eine hinreichende Aussicht bis zu achtmal und beim intratubaren Gametentransfer bis zu zweimal gesehen, wobei man letzteres nur als nicht verbindlichen Ansatz medizinischer Erfahrungen werten kann und die gesetzliche Krankenkasse abweichen muss. Konnte eine klinische Schwangerschaft nachgewiesen werden, ohne dass es zu einer Geburt kam, wird dieser Behandlungsversuch nicht mit angerechnet. Die Herabsetzung auf drei Versuche durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2003 soll "Ausgaben für künstliche Befruchtung auf Fälle medizinischer Notwendigkeit" begrenzen.
