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Kapitel: 1.3.2 Folgen der Fußulzera für die Lebensqualität der Betroffenen
Chronische Wunden, wie sie etwa durch Fußulzera bei Diabetespatienten verursacht werden, sind häufig mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität, langen Behandlungszeiten und erhöhten Kosten verbunden, und zwar nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern auch für das Gesundheitssystem (50,51).
Die S3-Leitlinie "Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Risiken CVI, PAVK und Diabetes mellitus" von 2012 wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung gemeinsam mit elf weiteren Fach¬gesellschaften in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sowie der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft und Patientenvertretern erstellt (35,50). In der S3-Leitlinie werden die Folgen der Fußulzera für die Betroffenen beziehungsweise die Lebensqualität beeinflussende Faktoren detailliert dargestellt.
Die Beeinträchtigung der Lebensqualität ergibt sich laut den Autoren des Abschnitts "Faktoren, die die Lebensqualität beeinflussen" ((35) S. 37ff.), Burckhardt und Meyer, in vier Bereichen: physisch, psychisch und sozial sowie in der Zusammenarbeit und im Umgang mit dem Team, welches die Wunde behandelt (35).
Physische Beeinträchtigungen ergeben sich insbesondere aufgrund der Schmerzen, die ein Patient während der Behandlung empfindet, und aus funktionellen Einschränkungen, die eine solche Wunde mit sich bringt, beispielsweise bedingt durch orthopädisches Schuhwerk (35). Das psychische Wohlbefinden der Patienten ist ein weiterer wichtiger Aspekt: Frustration aufgrund der geringen Fortschritte, hinzunehmende Rückschläge und ein Gefühl von Hilflosigkeit beeinflussen die Lebensqualität negativ (35). Soziale Beeinträchtigungen sind häufig auch Folgen der physischen und psychischen Beeinträchtigungen, wenn beispielsweise aufgrund negativer Affektivität und funktioneller Einschränkungen nicht mehr am sozialen Leben teilgenommen oder dem Beruf nicht mehr nachgegangen werden kann (35). Die Beeinträchtigungen in der Zusammenarbeit und dem Umgang mit dem therapeutischen Team beruhen oftmals auf der Problematik, dass die Patienten nicht verstehen, welche Behandlungen aus welchem Grund erfolgen, und sich nicht trauen, bei den Behandlern nachzufragen. Ein Gefühl der Abhängigkeit ist die Folge, welches sich aber nur schwer mit dem Empfinden vereinbaren lässt, selbst aufgrund der langen Behandlungsdauer und umfassender Erfahrungen ein Experte für die Behandlung zu sein (35).
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sowohl die Lebensqualität als auch das Wohlbefinden bei Menschen mit einem Diabetes mellitus Typ 2 unter dem Niveau der deutschen Normstichprobe liegen, wie auch die DAWN2TM-Studie von Kulzer et al. gezeigt hat (52). Neben dem Wohlbefinden können auch zum Beispiel Depressionen, Ängstlichkeit und Essstörungen einem Bezug zum Diabetes haben (53). Wechselseitige Beziehungen zwischen einer Diabeteserkrankung und psychischen Störungen werden in der Literatur diskutiert. So können psychische Störungen beispielsweise zu einem Diabetes führen oder die Diabetesbehandlung erschweren, so dass es zu Komplikationen kommen kann (53).
1.3.3 Prävention des diabetischen Fußsyndroms
Effektive Maßnahmen zur Prävention möglicher Komplikationen sind nach Erkrankung an einem Typ-2-Diabetes wichtig, um Folgeschäden zu vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen nicht unnötig zu belasten. Die Nationale Versorgungsleitlinie bezeichnet folgende Punkte als allgemeine und vom Alter sowie vorliegenden Begleiterkrankungen abhängigen Behandlungs- und Therapieziele eines Diabetes mellitus Typ 2:
- "Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität
- Kompetenzsteigerung (Empowerment) der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung
- Verminderung eines Krankheitsstigmas
- Behandlungszufriedenheit
- Förderung der Therapieadhärenz
- Reduktion des Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Folgekomplikationen
- Vermeidung und Behandlung mikrovaskulärer Folgekomplikationen (Erblindung, Dialyse, Neuropathie)
- Vermeidung und Behandlung des diabetischen Fußsyndroms
- Vermeidung und Behandlung von Symptomen durch die Verbesserung der Stoffwechsel-einstellung
- Behandlung und Besserung von Begleitkrankheiten
- Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie und der Belastungen des Patienten durch die Therapie (Medikalisierung)
- Reduktion von Morbidität und Mortalität" ((54), S. 25, kursive Hervorhebung hinzugefügt)
Zur Prävention von Folgeerkrankungen wie dem DFS ist ein Durch-schnittsblutzucker-Zielbereich (genauer HbA1c: glykiertes Hämoglobin, der sogenannte "Langzeitzucker") von 6,5% bis 7,5%, also von 48 bis 58 mmol/mol, unter Berücksichtigung der individuell angepassten Therapieziele erstrebenswert (54). Der HbA1c-Wert gibt hierbei retrospektiv die mittleren Glukosekonzentrationen im Blut über die Lebensdauer der Erythrozyten von 100 bis 120 Tagen an (55) und ist damit ein Indikator für die Güte der Stoffwechseleinstellung (56).
In der Basistherapie stehen neben der Schulung zum eigenverantwortlichen Umgang mit Diabetes (57), eine Ernährungstherapie, die Steigerung der körperlichen Aktivität und die Raucherentwöhnung als Maßnahmen zur Verfügung, um eine gute Stoffwechseleinstellung zu erreichen (54). Erst nach Nichterreichen des zuvor definierten HbA1c-Korridors nach einem definierten Zeitraum sollte begleitend zur Basistherapie eine medikamentöse Therapie eingesetzt werden (54).
Die Stoffwechseleinstellung ist aufgrund ihres Einflusses für das Auftreten einer Neuropathie wichtig, um das diabetische Fußsyndrom zu verhindern (22). Ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten einer Neuropathie ist die Diabetesdauer (22). Hierbei ist ausdrücklich auf die geschätzte Anzahl von über 50% der Patienten weltweit mit einem unerkannten Diabetes zu verweisen (10), da die Abnahme der Insulinwirkung in vielen Fällen über einen längeren Zeitpunkt unbemerkt bleibt (58). Je später ein Diabetes erkannt wird, desto später können auch erst Therapien für eine gute Stoffwechseleinstellung und damit zum Schutz der Blutgefäße und Nerven begonnen werden.
Brandl und Stiegler vertreten einen multidisziplinären Ansatz, in der die Prävention des DFS gleichzeitig auch ein Teil der allgemeinen Behandlung ist und folgende Maßnahmen umfasst:
- "Selbstuntersuchung des Patienten
- Regelmäßige ärztliche Untersuchungen
- Risikoklassifizierung
- Schulung" ((22), S. 599)
Um nach der Diagnose "Typ-2-Diabetes" das Auftreten weiterer Komplikationen zu vermeiden, sind ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung regelmäßig einmal im Jahr Untersuchungen auf Neuropathie und Fußläsionen auch ohne den Befund einer Neuropathie vorzunehmen (54). Liegen bereits klinische Befunde einer sensomotorischen Neuropathie vor, so sollten Füße, Schuhe und Strümpfe (22,25) alle drei bis sechs Monate einer regelmäßigen ärztlichen Untersuchung unterzogen werden (21,28,54), und bei bereits vorangegangenen Ulzerationen oder Amputationen alle ein bis zwei Monate (28). Trotzdem zeigen die Ergebnisse der DAWN2TM-Studie aus dem Jahre 2015, dass die Untersuchung der Füße der Befragten seltener als andere diagnostische Methoden wie z. B. die Bestimmung des HbA1c-Wertes, des Blutdrucks oder der Blutfette zum Einsatz kam (52). Im Vergleich zur untersuchten weltweiten Stichprobe werden in Deutschland zwar signifikant häufiger die Füße der Patienten untersucht (Anteil der Menschen mit Diabetes in der deutschen Stichprobe: 65,2%, in der globalen Stichprobe: 52,4%, p<.01) (52). Ebenfalls häufiger werden die Füße bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes (vs. Typ-1-Diabetes) untersucht (66,6% vs. 59,1%, p<.05) (52). Dennoch wird das DFS als Folgeschädigung von Menschen mit Diabetes vernachlässigt, und die Untersuchung der Füße findet selbst in Fachkliniken nur bei ca. der Hälfte aller Patienten mit einer langen Liegedauer statt (31).
Die Risikoklassifizierung zur Beschreibung des DFS erfolgt in der Regel anhand der Wagner-Klassifikation mit den Wagner-Graden 0 bis 5 (12). Grad 0 bezeichnet dabei eine Zellulitis und gegebenenfalls eine Fußdeformation, allerdings ohne Läsion (28). Grad 1 entspricht einer oberflächlichen Ulzeration, Grad 2 einem tiefen Ulkus bis zu Sehnen, Gelenkkapseln oder Knochen (28). Ein tiefes Ulkus mit Abzessausbildung, Knochenentzündung oder Infektion der Gelenkkapsel wird mit dem Grad 3 beschrieben (28). Grad 4 klassifiziert eine begrenzte Nekrose (abgestorbenes Gewebe) im Vorfuß- oder Fersenbereich, und der Grad 5 klassifiziert eine Nekrose des gesamten Fußes (28). Es ist möglich, die Wagner-Klassifikation mit der Armstrong-Klassifikation zu kombinieren. Dabei erhält jeder Wagner-Grad ein Armstrong-Stadium von "A - keine zusätzliche Komplikation", "B - mit Infektion", "C - mit Ischämie" oder "D - mit Infektion und Ischämie" (28).
Nicht nur die regelmäßige ärztliche Kontrolle ist von entscheidender Wichtigkeit für die Prävention von Fußläsionen (37). Auch die eigene Kontrolle der Füße und das eigene Fußpflegeverhalten sind wichtige Maßnahmen, um das Auftreten eines DFS beziehungsweise Rezidive zu vermeiden (12,22,59). Deshalb ist ein wichtiger Inhalt in den Diabetesschulungen für Menschen mit Typ-2-Diabetes bereits die "(.) Erkennung, Behandlung und Prävention von diabetischen Folgeerkrankungen (wie Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie, diabetischer Fuß) (.)" ((57), S. 35). Dazu gehört beispielsweise auch die Vermittlung von Kenntnissen der wesentlichen Verhaltensweisen zur Komplikationsvermeidung und der wesentlichen Therapiemaßnahmen sowie Fähigkeiten zur eigenständigen Umsetzung (57).
Es existieren unterschiedliche Schulungsprogramme für Patienten mit Typ-2-Diabetes, von denen die meisten durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und/oder vom Bundesversicherungsamt zertifiziert sind (57). Folgende Schulungen werden in der Langfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie "Diabetes - Strukturierte Schulungsprogramme" von 2012 aufgelistet:
- Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen;
- Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ-2 (MEDIAS 2 Basis): Schulungs- und Behandlungs-programm für Menschen mit Diabetes, die nicht Insulin spritzen;
- Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ-2 (MEDIAS 2 ICT): Schulungs- und Behandlungs-programm für Menschen mit Diabetes, die Insulin spritzen;
- Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen;
- Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Normalinsulin spritzen;
- Diabetes II im Gespräch; und
- Diabetes und Verhalten (57)
