Textprobe:
KAPITEL 3, DAS KRANKENHAUS UND DIE NOTWENDIGKEIT STRUKTURELLER VERÄNDERUNGEN:
Im folgenden Kapitel wird das Thema der zwischenbetrieblichen Kooperation auf den Bereich der Krankenhäuser in Deutschland übertragen. Da das Krankenhaus der eigentliche Gegenstand dieser Studie ist, werden zu Beginn dessen wichtigste Eigenschaften kurz dargestellt. Dadurch wird ein Hintergrundwissen geschaffen, welches für die weitergehende Studie sinnvoll ist. Mit Hilfe der Darstellung veränderter Rahmenbedingungen für die Krankenhausorganisation kann ein laufender Wandel in der Krankenhauslandschaft identifiziert werden, der dann auf die Kooperation als Instrument zur Neuorganisation eines Krankenhauses überleiten lässt.
3.1, DAS KRANKENHAUS ALS GEGENSTAND DER STUDIE:
Das Krankenhaus ist einer der speziellen Akteure des Gesundheitssystems und dadurch bestimmten Besonderheiten unterworfen. Zu diesen Besonderheiten zählen die Strukturmerkmale der Krankenhäuser, die gleichzeitig eine Systematisierung und Differenzierung deutscher Krankenhäuser ermöglichen. Aber auch die Krankenhausleistung selbst weist einige Besonderheiten auf, die in diesem Zusammenhang aufzuzeigen sind.
3.1.1, STRUKTURMERKMALE DEUTSCHER KRANKENHÄUSER:
Die organisatorische Ausgestaltung eines einzelnen Krankenhauses kann vielfältige Formen annehmen. Die wichtigsten Kriterien zur Untergliederung des Krankenhauswesens sind die Trägerschaftsgruppen, die Rechtsformen, die betrieblichen Funktionen, der Bezug zur staatlichen Planung und die Versorgungsstufen.
Die Eigentumsträgerschaft von Krankenhäusern kennzeichnet mögliche Kapital- und Stimmenrechte bei der Krankenhausführung. Hier wird allgemein zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern unterschieden. Zu den öffentlichen Krankenhäusern gehören Krankenhäuser, die von öffentlich-rechtlichen Gebietskörperschaften oder deren Zusammenschlüssen, oder von Sozialversicherungsträgern getragen werden. Grundlage für ihre Einrichtung ist das Sozialstaatsprinzip bzw. die Verpflichtung des Staates zur Daseinsvorsorge. Diese Prinzipien verpflichten den Staat, überall dort wo eine freigemeinnützige oder private stationäre Krankenhausversorgung fehlt, selbst Krankenhäuser einzurichten. Ziel dieser Krankenhäuser ist die Bedarfsdeckung. Eigentumsträger der freigemeinnützigen Krankenhäuser sind Träger der freien Wohlfahrtspflege, private Genossenschaften, Kirchengemeinden, Ordensgemeinschaften und private Stiftungen. Sie werden freiwillig eingerichtet und verfolgen weltanschauliche oder religiöse Ziele. Diese Krankenhäuser versuchen vorrangig kostendeckend zu arbeiten. Träger der privaten Krankenhäuser sind einzelne oder mehrere Privatpersonen. Diese Krankenhäuser werden mit Gewinnerzielungsabsicht betrieben und bedürfen somit einer Konzession nach § 30 der Gewerbeordnung (GewO).
Die Rechtsform eines Krankenhauses entscheidet über die Außen- und Innenbeziehungen des Krankenhauses. Dazu gehören die Rechtsstellung, die Entscheidungsebenen, sowie die Entscheidungsautonomie der eingesetzten Leitungsspitze und die Einwirkungsmöglichkeiten der Eigentumsträger.
Nach der Intensität der Behandlung und Pflege bzw. nach der Verweildauer können Akut- und Sonderkrankenhäuser unterschieden werden. Der Großteil aller Krankheitsfälle wird in Akutkrankenhäusern behandelt. Diese versuchen das Ziel einer Behandlung relativ schnell durch möglichst intensive Behandlung und Pflege zu erreichen. Sonderkrankenhäuser sind meist auf die Behandlung von Krankheitsarten mit langer Verweildauer spezialisiert. Sie erfüllen Sonderaufgaben hinsichtlich der Versorgung bestimmter Personengruppen (z.B. Gefängniskrankenhaus), dienen der besonderen Unterbringung von Patienten (z.B. Psychiatrisches Krankenhaus) oder führen besondere Versorgungsmaßnahmen oder Behandlungsverfahren (z.B. Tuberkulosekrankenhaus) durch.
Übersicht 3 2 zeigt die zusätzliche Unterscheidung der Akutkrankenhäuser nach ihrer ärztlich-pflegerischen Zielsetzung. Hier bestehen einerseits Allgemeinkrankenhäuser, die mehrere Fachrichtungen vorhalten und bei denen keine Fachrichtung unmittelbar im Vordergrund steht. Auf der anderen Seite bestehen Fachkrankenhäuser, die auf bestimmte Krankheitsarten (z.B. Chirurgie, Urologie) oder Behandlungsverfahren (z.B. Naturheilverfahren, Beobachtungskrankenhäuser) spezialisiert sind.
Unabhängig von der Verweildauer und der Zielsetzung können Krankenhäuser hinsichtlich ihrer ärztlichen Besetzung typisiert werden. Nach diesem Kriterium lassen sich Beleg- und Anstaltskrankenhäuser abgrenzen. In Belegkrankenhäusern wird die stationäre Behandlung ausschließlich durch niedergelassene Ärzte wahrgenommen. Der Krankenhausträger erbringt die übrigen Leistungen wie Hotelleistungen (Unterkunft, Verpflegung) und pflegerische Betreuung, und stellt medizinisch-technische Einrichtungen bereit. Bei Anstaltskrankenhäusern erfolgt die Behandlung vorrangig durch fest angestellte Krankenhausärzte, so dass der Krankenhausträger hier auch die ärztliche Behandlung bereitstellt. Aber auch Anstaltskrankenhäuser können eine oder mehrere Belegabteilungen vorhalten.
Da die Sicherstellung der stationären Versorgung in Deutschland eine öffentliche Aufgabe ist, führen die Bundesländer für ihre Bereiche Krankenhausplanungen durch. Demzufolge können Plankrankenhäuser und außerplanmäßige Krankenanstalten unterschieden werden. Plankrankenhäuser sind Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen sind und demnach staatlich gefördert werden. Außerplanmäßige Krankenhäuser stehen außerhalb der staatlichen Krankenhausplanung.
Die Versorgungsstufen der Krankenhäuser sind ein Resultat der landesspezifischen Krankenhausplanungen. Die staatliche Krankenhausplanung hat die Aufgabe '. ein bedarfsgerechtes, funktional abgestuftes Netz möglichst gleichmäßig über das Staatsgebiet verteilter, einander ergänzender Krankenhäuser zu gewährleisten.' Innerhalb dieser medizinisch abgestuften Gesamtordnung wird durch die Zuordnung einer Versorgungsstufe festgelegt, welchen Versorgungsauftrag der jeweilige Träger eines Krankenhauses mit diesen Krankenhaus zu erfüllen hat. Die Krankenhauspläne der Länder kennen entweder drei oder vier Versorgungsstufen, wovon die nächst höhere die Leistungen der unteren mit beinhaltet. Entscheidende Merkmale der Versorgungsstufen sind: das räumliche Einzugsgebiet, die Zahl der Betten, die Fachabteilungen, die Zahl der Patienten, die personelle und apparative Ausstattung. Anhand dieser Merkmale werden die in Abbildung 3 1 dargestellten Versorgungsstufen unterschieden.
3.1.2, BESONDERHEITEN DER KRANKENHAUSVERSORGUNGSLEISTUNG:
Die Elemente unseres Gesundheitssystems haben vorrangig die Aufgabe, Krankheiten vorzubeugen und zu heilen. Bei diesem Prozess wird hinsichtlich der Aufgaben des Gesundheitssystems vorrangig zwischen Prävention, Kuration und Rehabilitation unterschieden. Die kurative Behandlung, d.h. ambulante und stationäre Behandlung und Pflege der Patienten, steht dabei im Mittelpunkt der Versorgung. Die stationäre kurative Behandlung wird durch die Krankenhäuser wahrgenommen. Das Krankenhaus ist somit ein Teil des eigentlichen Kernbereiches unseres Gesundheitssystems. Systemtheoretisch betrachtet, ist das Krankenhaus ein System im Metasystem des Gesundheitswesens. Die hohe Komplexität des Krankenhauses als System an sich resultiert einerseits aus der umfassenden und vielfältigen Aufgabenstruktur der Krankenhäuser und andererseits aus der besonderen Leistungserstellung.
Krankenhäuser sind '. Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtenhilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können .'. Als Hauptaufgaben eines Krankenhauses können dahingehend die stationäre medizinische und pflegerische Versorgung, die ambulante Versorgung und die Notfallversorgung identifiziert werden. Zu diesen Hauptaufgaben treten aber zahlreiche weitere Aufgaben (z.B. Forschung und Ausbildung). Das Krankenhaus besitzt somit umfassende und vielseitige Aufgabenstrukturen. Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können, unterhält das Krankenhaus eine Vielzahl an Austauschbeziehungen mit der Umwelt. Abbildung 3 2 zeigt sämtliche Austauschpartner rund um das Krankenhaus. Diese vielseitige Aufgabenstruktur und die damit verbundene Infrastruktur bedingen einen Teil der hohen Komplexität des Krankenhauses.
Der andere Teil der Komplexität des Krankenhauses wird durch die vorrangige Leistung des Krankenhauses bedingt. Die Erstellung der vorrangigen Krankenhausleistung - die Behandlung der Patienten - unterscheidet sich gegenüber der Leistungserstellung in anderen Bereichen der Wirtschaft und bringt einige Besonderheiten mit sich.
Ziel der Behandlung ist die positive Veränderung des Krankheitsbildes des Menschen bzw. des Patienten. Dies führt oftmals dazu, dass diese Leistungserstellung Vorrang vor betriebswirtschaftlichen Überlegungen hat. Des Weiteren ist die Behandlung von Patienten eine medizinische Dienstleistung. Der Charakter der Dienstleistung und ihre Personenbezogenheit bringen folgende Eigenschaften der medizinischen Leistungserstellung mit sich:
- Es ist keine Vorproduktion möglich, d.h. das Krankenhaus erstellt eine immaterielle Dienstleistung die nicht lagerfähig ist. Die daraus resultierende hohe Vorhaltekapazität und die Schwankungen bei der Auslastung (Nachfrage) verursachen hohe Fixkosten und machen die Dienstleistung wenig rationalisierbar.
- Leistungserstellung und Leistungsverzehr fallen zusammen. Durch die Notwendigkeit des Mitwirkens des Patienten an der Behandlung verlaufen die zeitliche und räumliche Produktion und Verwertung der Leistung simultan.
- Die Leistungserstellung ist standortgebunden. Durch die weitestgehende Immobilität der medizinischen Produktionsfaktoren (z.B. medizinisch-technische Großgeräte) kann die Leistungserstellung größtenteils nur im Krankenhaus erfolgen.
- Das Leistungsziel lässt sich nur schwer konkretisieren, weil der Mensch als Unsicherheitsfaktor bei der Leistungserstellung mitwirkt. Zu Beginn der Leistung kann jeweils nur ein Leistungsversprechen gegeben werden. Die Erfüllung der Leistung ist unsicher.
- Die Standardisierbarkeit der medizinischen Leistung ist gering. Dies bedingt die hohe Individualität des Patienten als Dienstleistungsobjekt.
- Das Ergebnis unterliegt direkten Risiken. Zum einen können nicht alle Krankheiten geheilt werden, so dass das gewünschte Ergebnis einer Behandlung (die Heilung einer Krankheit) oftmals schon von vorn herein nicht erreicht werden kann. Zum anderen hängt das Ergebnis vom Mitwirken des Patienten als externen Produktionsfaktor ab.
