Escher: Pflege zu Hause und im Heim

Die Pflegekassen lassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind
und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Die Begutachtung des Pflegebedürftigen soll Aussagen darüber treffen, welche Leistungen im Einzelfall erforderlich sind. Dazu gehören auch Leistungen zur Rehabilitation oder der Behandlungspflege (§ 31 SGB XI).
Die Leistungen der Pflegeversicherung werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.
Die Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) erfolgt auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien vom August 2009.
Kernstück des Leistungsrechts der Pflegeversicherung bilden die §§ 14 und 15 SGB XI (Soziale Pflegeversicherung).
§ 14 SGB XI enthält die für die Pflegeversicherung maßgebliche Definition des Begriffs "Pflegebedürftigkeit" (siehe auch unter "Definitionen", "Die
Pflegebedürftigkeit" S. 11).
Ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, richtet sich danach, inwieweit der Pflegebedürftige krankheits- oder behinderungsbedingt
bei den Verrichtungen des täglichen Lebens fremder Hilfe bedarf.
Ist eine Schwerbehinderung festgestellt worden, bedingt das im Regelfall noch keine Pflegebedürftigkeit. Für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit sind alleine die im Einzelnen im Gesetz festgelegten Verrichtungen maßgebend. Der dortige Verrichtungskatalog wird als abschließend angesehen (§ 14 Abs. 4 SGB XI - Soziale Pflegeversicherung).
Gewöhnlich oder regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen sind die genannten elementaren Bedarfsbereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung (Grundpflege). Wer nur gelegentlich unterstützt werden muss, erhält keine Pflegeleistungen.
Unter bestimmten Voraussetzungen besteht aber ein Anspruch auf Betreuung. Psychisch Kranke oder Demenzkranke mit "eingeschränkter Alltagkompetenz" haben zusätzlich Anspruch auf Leistungen für allgemeine Betreuung, z. B. Gedächtnistraining, Orientierungstraining, Betreuung in Alzheimer-Gruppen oder Tagespflege. Darauf haben auch Personen Anspruch, die keine Pflegeleistungen erhalten (Pflegestufe 0, § 45 b SGB XI; § 45 a Abs. 1 Nr. 2 SGB XI).
Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der Einordnung in eine der drei Pflegestufen (§ 15 SGB XI - Soziale Pflegeversicherung).
Die Pflegestufen unterscheiden sich nach dem Umfang, der Häufigkeit und dem Zeitaufwand der erforderlichen Hilfeleistungen des Grundbedarfs. Zusätzlich wird in jeder Pflegestufe vorausgesetzt, dass mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Ist der Hilfebedarf geringer, als in der Pflegestufe I vorausgesetzt wird, bestehen keine Leistungsansprüche aus der Pflegeversicherung (Ausnahme siehe § 45 a SGB XI). Pflegebedürftige der Pflegestufe III können in gesondert gelagerten Einzelfällen nach den Härtefallrichtlinien Mehrleistungen erhalten. Die Prüfung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK).
Im Sinne der Pflegeversicherung gehören zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen folgende Tätigkeiten (unterteilt nach den vier Bereichen der Grundpflege):

- 1 KÖRPERPFLEGE:Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und/oder Blasenentleerung
- 2 ERNÄHRUNG:mundgerechtes Zubereiten oder Nahrungsaufnahme
- 3 MOBILITÄT:selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie das Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
- 4 HAUSWIRTSCHAFTLICHE VERSORGUNG:Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder Heizen

Die Pflegebedürftigkeit wird danach beurteilt, inwieweit diese Verrichtungen krankheits- oder behinderungsbedingt nicht mehr ausgeübt werden können.
Pflegebedürftigkeit ist auch dann gegeben, wenn der Pflegebedürftige die Verrichtung zwar motorisch ausüben, jedoch deren Notwendigkeit nicht mehr erkennen kann (z. B. bei Antriebs- oder Gedächtnisstörungen, verminderter Orientierung in der Wohnung oder Umgebung, bei Verwechseln oder Nichterkennen vertrauter Personen sowie bei Störungen der emotionalen Kontrolle).
Haare waschen sowie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln sind keine täglich anfallenden Verrichtungen nach den Regeln der Pflegeversicherung.
Zur mundgerechten Zubereitung und zur Nahrungsaufnahme gehören alle Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung dienen und welche die Aufnahme von fester oder flüssiger Nahrung ermöglichen, z. B. portions- und temperaturgerechte Vorgabe und der Umgang mit Besteck. Darunter fallen auch notwendige Aufforderungen zur Nahrungsaufnahme (z. B. zum Trinken). Nicht zu berücksichtigen ist das Kochen oder das Eindecken des
Tisches. Kochen oder Einkaufen gehören in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.
ACHTUNG: HILFE ZUR WEITERFÜHRUNG DES HAUSHALTES
Die dauerhafte tägliche Hilfsbedürftigkeit bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität ist entscheidend. Ein Hilfebedarf allein im hauswirtschaftlichen Versorgungsbereich kann eine Pflegebedürftigkeit nicht begründen. Weiterhelfen kann hier, soweit die Einkommensgrenzen eingehalten werden, der Antrag auf Hilfe zur Weiterführung des Haushaltes und Leistungen der Altenhilfe (§ 85 SGB XII, § 70 SGB XII, § 71 SGB XII).