Ein Fall für Escher - Meine Rechte als Patient - mit CD-ROM

Die wichtigsten Regelungen im Überblick

Vorbemerkung
Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) erfolgten eine Reihe von Änderungen im Krankenversicherungsgesetz (SGB V), aber auch begleitend in anderen Gesetzen. Bei der Überarbeitung dieses Ratgebers musste ich mich auf die wichtigsten Änderungen, die Auswirkungen auf den Patienten haben, beschränken. Zum Zeitpunkt der Drucklegung stand noch nicht endgültig fest, ob das Gesetz wie vorgesehen zum 1.4.2007 in Kraft treten kann. Möglicherweise verschiebt sich der mehrfach angegebene Zeitpunkt 1.4.2007.

Versicherungspflicht für alle
Ab dem 1. Januar 2009 müssen alle in Deutschland wohnenden Menschen eine Krankenversicherung abschließen, wenn kein ausreichender anderer Schutz besteht. Wer den Versicherungsschutz verloren hat, kehrt in seine letzte Versicherung zurück. Dies gilt gleichermaßen für die gesetzliche (GKV) wie für die private Krankenversicherung (PKV).
- Für Versicherte, die dem GKV-System zuzuordnen sind, gilt die Versicherungspflicht bereits ab dem 1. April 2007.
- Versicherte, die dem PKV-System zuzuordnen sind, können sich ab dem 1. Juli 2007 ohne Risikoprüfung und -zuschläge wieder privat versichern. Die Versicherung erfolgt zunächst im Standardtarif (ab Januar 2009 im Basistarif; zu den Tarifen s. S. 163 ff.).

Hiermit verbunden ist teilweise auch eine Änderung der Versorgung der Patienten. Während bisher eine strenge Trennung zwischen Privat- und Kassenpatient bestand, ist durch die Einführung der Versicherungspflicht für alle (entweder in der GKV oder in der PKV) ein Eingriff in die Versicherungsverträge mit den Privatversicherungen erfolgt, die Auswirkung auf die Ansprüche der privat Versicherten hat.
Bisher konnten sich die PKV aussuchen, wen sie versichern, und deshalb in Abhängigkeit von Prämien und Risiko im Wesentlichen die Versicherungsbedingungen frei gestalten. Nunmehr müssen die PKV Personen, die sich nicht in der GKV versichern können, ohne Gesundheitsprüfung und Risikozuschläge im Standardtarif (ab Januar 2009 Basistarif) versichern. Die Leistungen des Basistarifs müssen mindestens denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.
Künftig müssen die PKV ihren Versicherten Leistungen bieten, die mindestens denen der GKV entsprechen. Privat Versicherte erhalten nunmehr also auch Rehabilitationsmaßnahmen, insbesondere Kuren, und psychotherapeutische Behandlungen im selben Umfang bezahlt wie gesetzlich Versicherte. Diese Leistungen waren bisher in der PKV in der Regel ausgeschlossen.
Die Vergütung der Ärzte im sogenannten Basistarif entspricht nicht der Vergütung bei Patienten, die "normal" privat versichert sind. Im Basistarif hat der Arzt nur Anspruch auf ein niedrigeres Honorar als bei "normalen" Privatpatienten.

Neuregelungen in bestimmten medizinischen Bereichen
Die bisher strikte Trennung der ambulanten Behandlung zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern wird aufgehoben. Krankenhäuser dürfen Menschen, die an schweren oder seltenen Krankheiten leiden und eine spezialisierte Versorgung benötigen (z. B. Aids- oder Krebspatienten), wieder vermehrt ambulant behandeln. Hierdurch erwartet man sich bei der Behandlung von schweren oder seltenen Krankheiten eine bessere Versorgung.
Ob dies tatsächlich erreicht werden kann, ist im Augenblick zweifelhaft. Bereits jetzt bestehen entsprechende ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Krankenhäuser z. B. im Bereich der Krebs- und Schmerz- oder in der Rheumatherapie. Jedoch betragen die Wartezeiten beispielsweise für rheumatologische Sprechstunden in der Regel mindestens sechs Monate. Bei besonderen Behandlungen, insbesondere bei der Verschreibung teurer Medikamente, muss nunmehr zunächst die Meinung
eines weiteren Arztes eingeholt werden. Daher ist zu befürchten, dass aufgrund organisatorischer, aber auch finanzieller Probleme die Umsetzung einer zufriedenstellenden ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser erhebliche Zeit in Anspruch nehmen wird.
Sterbende und schwerstkranke Menschen sollen in Würde sterben können und möglichst wenig Schmerzen erleiden müssen. Deshalb werden zur Versorgung der Betroffenen sogenannte Palliative-Care-Teams aus ärztlichem und pflegerischem Personal geschaffen. Insbesondere wird die Versorgung schwerst- und sterbenskranker Kinder in Kinderhospizen
verbessert.
Rehabilitationsmaßnahmen müssen zukünftig von den Krankenkassen bezahlt werden. Vor allem ältere Menschen sollen nach einem Unfall oder einer Krankheit weiter nach ihren eigenen Vorstellungen den Alltag gestalten können und nicht in einem Pflegeheim untergebracht werden müssen. Daher haben diese Menschen nunmehr einen Rechtsanspruch auf Rehabilitation. Bisher war geregelt, dass die GKV Rehabilitationsmaßnahmen erbringen können, nunmehr müssen sie dies tun.
Die Menschen, die in Wohngemeinschaften oder anderen Wohnformen leben, haben nun einen Rechtsanspruch auf häusliche Krankenpflege und werden dadurch den Patienten in normalen Privathaushalten gleichgestellt.
Empfohlene Impfungen, notwendige Mutter-/Vater-Kind-Kuren und alle übrigen Rehabilitationsmaßnahmen müssen zukünftig von den Krankenkassen bezahlt werden.
Die Leistungseinschränkung bei selbst verschuldeter Krankheit wurde erweitert. So kann von Versicherten, die sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme wie z. B. eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben, eine Selbstbeteiligung an den Krankheitskosten verlangt und das Krankengeld kann gekürzt oder ganz gestrichen werden.
Die Selbstbeteiligung für chronisch Kranke bleibt bei zwei statt einem Prozent, wenn die Patienten keine Gesundheitsvorsorge betreiben bzw. sich nicht therapiegerecht verhalten. Ausnahmeregelungen sind vorgesehen.
Der Katalog der Hilfsmittel wird genauer festgesetzt. Die Krankenkassen haben die Möglichkeit, mit Heilmittellieferanten Verträge abzuschließen und die Versicherten auf einen bestimmten Anbieter zu verweisen, und zahlen dann nur den dort ausgehandelten Betrag.
Es werden neue Tarife mit der Möglichkeit von Selbstbehalten und Bonusregelungen, z. B. bei der Teilnahme an bestimmten Versorgungsformen, angeboten.