Pflegedokumentation in der Altenpflege

1 Warum dokumentieren? 1.1 Einführung in die Pflegedokumentation1.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation1.3 Ziel und Zweck der Pflegedokumentation2 Wo und wie dokumentieren?2.1 Auswahl eines geeigneten Pflegedokumentationssystems2.2 Pflichtinformationen2.3 Bedarfsformulare und deren Anwendung3 Was muss dokumentiert werden?3.1 Von der Beobachtung zur Dokumentation3.2 Auf die richtige Formulierung kommt es an3.3 So viel wie nötig, so wenig wie möglich3.4 Von der Pflegehandlung zur Dokumentation3.5 Die Pflegedokumentation in der täglichen Arbeit4 Die Pflegedokumentation in besonderen Situationen4.1 Dokumentation bei Ablehnung von Pflegehandlungen4.2 Dokumentation bei fehlender Einwirkungsmöglichkeit4.3 Dokumentation in Notfallsituationen4.4 Dokumentation im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit4.5 Dokumentation von Pflegerisiken5 Der dokumentierte Pflegeprozess5.1 Zusammenhang zwischen Pflegedokumentation und -prozess5.2 Informationen sammeln und dokumentieren5.3 Pflegefachliche Einschätzung und Dokumentation von Problemen/Risiken5.4 Pflegefachliche Einschätzung und Dokumentation von Ressourcen5.5 Realistische Ziele ermitteln und dokumentieren5.6 Individuelle Maßnahmenplanung5.7 Maßnahmenbestätigung und Durchführungskontrolle5.8 Professionelle Evaluation/Überprüfung der geplanten Pflege6 Formulierungshilfen6.1 Freischreibsätze/Beratung6.2 Formulierungshilfen für das Berichtswesen6.3 Formulierungshilfen für die PflegeplanungAnhangAusfüllhilfen Informationssammlung/SIS®Anmerkungen zum Strukturmodell kompakt