Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug

1 - Cover [Seite 1]
2 - A. Einleitung und Einführung in den Untersuchungsgegenstand [Seite 29]
2.1 - I. Forschungsstand zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug [Seite 30]
2.1.1 - 1. Allgemeine Erhebungen zum Abrechnungsbetrug [Seite 31]
2.1.2 - 2. Erhebungen der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS) [Seite 33]
2.1.3 - 3. Untersuchungen zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug [Seite 35]
2.2 - II. Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte als Teil der Wirtschaftskriminalität [Seite 41]
2.2.1 - 1. Wirtschaftskriminalität nach § 74 c Abs. 1 Satz 1 GVG [Seite 42]
2.2.2 - 2. Wirtschaftskriminalität aus polizeilicher Sicht [Seite 43]
2.2.3 - 3. Wirtschaftskriminalität aus kriminologischer Sicht [Seite 44]
2.2.3.1 - a. Begriff der Wirtschaftskriminalität in Deutschland [Seite 44]
2.2.3.2 - b. "White-collar crime" nach Sutherland [Seite 47]
2.2.3.3 - c. Die tatbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität [Seite 48]
2.2.3.4 - d. Die schadens- bzw. opferbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität [Seite 49]
2.3 - III. Gang der Untersuchung [Seite 50]
3 - B. Grundsätze und rechtliche Vorgaben des Sozialrechts zur vertragsärztlichen Leistungsabrechnung [Seite 53]
3.1 - I. Der Vertragsarzt im System der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Kassenärztliche Vereinigung [Seite 53]
3.1.1 - 1. Die Kassenärztliche Vereinigung [Seite 55]
3.1.2 - 2. Vergütungsregelungen [Seite 56]
3.1.2.1 - a. Kollektivvertrag [Seite 57]
3.1.2.1.1 - aa. Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) [Seite 59]
3.1.2.1.1.1 - (a) Besondere Vereinbarungen [Seite 59]
3.1.2.1.1.2 - (b) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) [Seite 60]
3.1.2.1.1.3 - (c) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses [Seite 61]
3.1.2.1.2 - bb. Gesamtverträge auf Landesebene [Seite 62]
3.1.2.1.3 - cc. Strukturverträge [Seite 64]
3.1.2.2 - b. Selektivverträge/Sonderverträge [Seite 64]
3.1.2.2.1 - aa. Besondere Versorgung nach § 140 a SGB V [Seite 65]
3.1.2.2.2 - bb. Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V [Seite 66]
3.1.2.2.3 - cc. Besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73 c SGB V (alt) [Seite 67]
3.1.2.2.4 - dd. Spezialfachärztliche Versorgung nach § 116 b SGB V [Seite 67]
3.1.2.2.5 - ee. Auswirkungen der Sonderverträge [Seite 68]
3.2 - II. Von der vertragsärztlichen Abrechnung zur Honorarauszahlung durch die Kassenärztliche Vereinigung [Seite 70]
3.3 - III. Prüfungen der vertragsärztlichen Abrechnung [Seite 73]
3.3.1 - 1. Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V durch die Prüfungsstellen [Seite 74]
3.3.2 - 2. Abrechnungsprüfung, insbesondere Plausibilitätsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztlichen Vereinigungen [Seite 77]
3.3.2.1 - a. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztliche Vereinigung [Seite 77]
3.3.2.2 - b. Plausibilitätsprüfung als Abrechnungsprüfung nach Zeitkriterien [Seite 79]
3.3.2.2.1 - aa. Qualifizierung der Zeitvorgaben des EBM als Durchschnittszeiten [Seite 81]
3.3.2.2.2 - bb. Gründe für eine erhöhte Zeitstatistik [Seite 83]
3.3.2.2.3 - cc. Beweislastumkehr bei Überschreitung der Zeitstatistik [Seite 84]
3.3.2.2.4 - dd. Verschulden [Seite 84]
3.3.2.3 - c. Abrechnungsprüfung wegen Patientenidentität [Seite 85]
3.3.2.4 - d. Folgen einer Falschabrechnung für den Vertragsarzt [Seite 88]
3.3.2.4.1 - aa. Disziplinarverfahren [Seite 88]
3.3.2.4.2 - bb. Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung [Seite 89]
3.3.2.4.3 - cc. Berufsgerichtliche Verfahren [Seite 90]
3.3.2.4.4 - dd. Approbationswiderruf [Seite 91]
3.3.3 - 3. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Krankenkassen [Seite 91]
3.3.4 - 4. Die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nach §§ 81 a, 197 a SGB V im Bundesland Bayern [Seite 92]
3.3.4.1 - a. Einrichtung von Fehlverhaltensbekämpfungsstellen [Seite 93]
3.3.4.2 - b. Organisatorische Zuordnung und Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen [Seite 93]
3.3.4.3 - c. Das Popularhinweisrecht [Seite 94]
3.3.4.4 - d. Zusammenarbeit durch mehrere Fehlverhaltensbekämpfungsstellen [Seite 96]
3.3.4.5 - e. Übernahme hoheitlicher Aufgaben durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen? [Seite 97]
3.3.4.5.1 - aa. Prüfungsstufen [Seite 98]
3.3.4.5.2 - bb. Anfangsverdacht [Seite 102]
3.3.4.5.3 - cc. Geringfügige Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung [Seite 105]
3.3.4.5.4 - dd. Unverzügliche Weiterleitung des Verdachtsfalles [Seite 109]
3.3.4.5.5 - ee. Strafvereitelung nach § 258 Abs. 1 StGB [Seite 110]
4 - C. Die Strafbarkeit des Vertragsarztes nach § 263 StGB [Seite 114]
4.1 - I. Objektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs [Seite 115]
4.1.1 - 1. Täuschung über Tatsachen [Seite 115]
4.1.1.1 - a. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen [Seite 118]
4.1.1.1.1 - aa. Die fehlende Leistungserbringung [Seite 118]
4.1.1.1.2 - bb. Die fehlende persönliche Leistungserbringung [Seite 119]
4.1.1.1.2.1 - (a) Delegation auf ärztliches Personal [Seite 120]
4.1.1.1.2.2 - (b) Delegation auf nichtärztliches Personal [Seite 121]
4.1.1.1.2.3 - (c) Delegation durch den ermächtigten Krankenhausarzt [Seite 122]
4.1.1.1.3 - cc. Die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen bei verstorbenen Patienten [Seite 124]
4.1.1.1.4 - dd. Der Missbrauch der Krankenversichertenkarte [Seite 126]
4.1.1.1.5 - ee. Die ambulante Abrechnung bei stationärem Aufenthalt des Patienten [Seite 127]
4.1.1.1.6 - ff. Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen als Täuschungshandlung [Seite 128]
4.1.1.2 - b. Die Abrechnung unvollständig erbrachter Leistungen [Seite 128]
4.1.1.2.1 - aa. Die fehlende Erbringung einzelner Leistungsbestandteile [Seite 129]
4.1.1.2.2 - bb. Die Abrechnung höher bewerteter Leistungen [Seite 130]
4.1.1.2.3 - cc. Die Abrechnung unvollständiger Leistungen als Täuschungshandlung [Seite 131]
4.1.1.3 - c. Doppelabrechnung von Leistungen [Seite 131]
4.1.1.3.1 - aa. Doppelabrechnung von Leistungen innerhalb einer Arztpraxis [Seite 132]
4.1.1.3.1.1 - (a) Die Mehrfachabrechnung in mehreren Quartalen [Seite 132]
4.1.1.3.1.2 - (b) Die Mehrfachabrechnung innerhalb der vertragsärztlichen Praxis [Seite 132]
4.1.1.3.1.3 - (c) Die Doppelabrechnung von Privat- und GKV-Leistungen [Seite 133]
4.1.1.3.1.4 - (d) Die Doppelabrechnung im Kollektiv- und Selektivvertrag [Seite 133]
4.1.1.3.2 - bb. Die Doppelabrechnung in verschiedenen Arztpraxen [Seite 134]
4.1.1.3.3 - cc. Die Doppelabrechnung bei überörtlicher Tätigkeit [Seite 135]
4.1.1.3.4 - dd. Die Doppelabrechnung bei bundelandüberschreitender Tätigkeit [Seite 136]
4.1.1.3.5 - ee. Die Doppelabrechnung durch das Krankenhaus und den Vertragsarzt [Seite 136]
4.1.1.3.6 - ff. Nachweis der Doppelabrechnung [Seite 138]
4.1.1.3.7 - gg. Die Doppelabrechnung als Täuschungshandlung [Seite 138]
4.1.1.4 - d. Abrechnung von Leistungen bei Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben [Seite 139]
4.1.1.4.1 - aa. Die Umgehung von Abrechnungsausschlüssen [Seite 140]
4.1.1.4.2 - bb. Die Abrechnung ohne Genehmigung [Seite 140]
4.1.1.4.3 - cc. Das Leistungssplitting [Seite 140]
4.1.1.4.4 - dd. Nachweis des Verstoßes gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben [Seite 142]
4.1.1.4.5 - ee. Der Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben als Täuschungshandlung [Seite 142]
4.1.1.5 - e. Manipulation der Praxiskonstellation zur Gewinnsteigerung [Seite 144]
4.1.1.5.1 - aa. Patientenidentität in Praxisgemeinschaften [Seite 144]
4.1.1.5.2 - bb. Scheinselbständige [Seite 144]
4.1.1.5.3 - cc. Anstellung zum Schein / Abrechnung über einen Strohmann [Seite 145]
4.1.1.5.4 - dd. Abrechnung ohne genehmigten Leistungserbringer [Seite 146]
4.1.1.5.5 - ee. Beschäftigung nicht genehmigter Assistenten / Vertreter [Seite 147]
4.1.1.5.6 - ff. Nachweis der Manipulation der Praxiskonstellation [Seite 148]
4.1.1.5.7 - gg. Die Manipulation der Praxiskonstellation als Täuschungshandlung [Seite 148]
4.1.1.6 - f. Abrechnungsmanipulation zur Umgehung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Honorarbegrenzungsregelungen [Seite 149]
4.1.1.6.1 - aa. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen und Verschleierung durch rechtswidrige Leistungsabrechnung [Seite 150]
4.1.1.6.2 - bb. Abrechnung zur gezielten Umgehung von Honorarbegrenzungsregelungen [Seite 150]
4.1.1.6.3 - cc. Qualifikation als Täuschungshandlung [Seite 152]
4.1.2 - 2. Irrtum [Seite 153]
4.1.2.1 - a. Irrtum bei Massenverfahren [Seite 153]
4.1.2.2 - b. Irrtum und Auseinanderfallen des bearbeitenden und verfügenden Sachbearbeiters [Seite 156]
4.1.2.3 - c. Irrtum und Zweifel [Seite 157]
4.1.2.4 - d. Wissenszurechnung des Irrtums innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung [Seite 158]
4.1.2.4.1 - aa. Wissenszurechnung im Gleichordnungsverhältnis [Seite 160]
4.1.2.4.2 - bb. Wissenszurechnung im Überordnungsverhältnis [Seite 161]
4.1.3 - 3. Vermögensverfügung zu Lasten der Vertragsärzte oder der gesetzlichen Krankenversicherung [Seite 164]
4.1.4 - 4. Vermögensschaden [Seite 166]
4.1.4.1 - a. Streng formale Betrachtungsweise der sozialrechtlichen Rechtsprechung [Seite 167]
4.1.4.2 - b. sozialrechtsakzessorische Schadensbestimmung des Strafrechts [Seite 169]
4.1.4.3 - c. Ablehnung der sozialrechtsakzessorischen Schadensbestimmung [Seite 171]
4.1.4.4 - d. Möglichkeit der Schadensschätzung [Seite 173]
4.2 - II. Subjektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs [Seite 175]
4.3 - III. Rechtswidrigkeit und Schuld [Seite 177]
5 - D. Datenanalyse - vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug im Bundesland Bayern [Seite 180]
5.1 - I. Ziel der Datenanalyse und Erhebungsmethode [Seite 180]
5.2 - II. Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle [Seite 185]
5.2.1 - 1. Grundsätzliche Feststellungen [Seite 185]
5.2.2 - 2. Aufgabenbereich [Seite 186]
5.2.3 - 3. Fallzahlentwicklung der Verdachtsfälle des Abrechnungsbetrugs [Seite 187]
5.2.4 - 4. Hinweisgeber [Seite 191]
5.2.5 - 5. Aufgabenerledigung [Seite 195]
5.2.6 - 6. Bewertung der Verdachtsfälle [Seite 197]
5.2.6.1 - a. Hinweis während laufendem Ermittlungsverfahren [Seite 200]
5.2.6.2 - b. Hinweis bei Empfehlung an den Vorstand [Seite 201]
5.2.6.3 - c. Der Hinweis ergibt keinen Anfangsverdacht nach § 81 a Abs. 4 SGB V [Seite 204]
5.2.6.3.1 - aa. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle und das Dunkelfeld [Seite 207]
5.2.6.3.2 - bb. Verantwortung für das Verbleiben von Verdachtsfällen im Dunkelfeld [Seite 209]
5.2.6.3.3 - cc. Zwischenergebnis [Seite 210]
5.2.6.4 - d. Hinweis führt zur weiteren Prüfung der Verwaltung [Seite 210]
5.2.7 - 7. Außerstrafrechtliche Sanktionen [Seite 212]
5.2.8 - 8. Begehungsweisen [Seite 213]
5.3 - III. Aufgaben der staatlichen Ermittlungsbehörden [Seite 216]
5.3.1 - 1. Ermittlungsstand der durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle weitergeleiteten Fälle [Seite 216]
5.3.2 - 2. Verfahrensinhalte [Seite 219]
5.3.2.1 - a. Verfahrensbeendigung nach § 170 Abs. 2 StPO [Seite 220]
5.3.2.2 - b. Verfahrenseinstellung nach § 153 a StPO [Seite 221]
5.3.2.3 - c. Verfahrensbeendigung durch Strafbefehl oder Urteil [Seite 222]
5.3.3 - 3. Probleme der Strafverfolgung [Seite 223]
5.3.3.1 - a. Verfahrensdauer [Seite 223]
5.3.3.1.1 - aa. Verfahrensdauer - § 170 Abs. 2 StPO [Seite 225]
5.3.3.1.2 - bb. Verfahrensdauer - § 153 a Abs. 1 und 2 StPO [Seite 226]
5.3.3.1.3 - cc. Verfahrensdauer - Strafbefehl oder Urteil [Seite 227]
5.3.3.2 - b. Strafrechtliche Beurteilung vergleichbarer Abrechnungssachverhalte [Seite 228]
6 - E. Ärztebefragung [Seite 233]
6.1 - I. Ziel der Befragung [Seite 233]
6.2 - II. Erhebungsmethode und Ablauf der Befragung [Seite 234]
6.3 - III. Befragungsergebnisse [Seite 237]
6.3.1 - 1. Befragung zum Strafverfolgungsempfinden [Seite 237]
6.3.1.1 - a. Hypothese [Seite 238]
6.3.1.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 238]
6.3.1.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 240]
6.3.2 - 2. Befragung zur Begehungsweise [Seite 242]
6.3.2.1 - a. Hypothese [Seite 242]
6.3.2.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 243]
6.3.2.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 245]
6.3.3 - 3. Befragung zu den Hinweisgebern [Seite 246]
6.3.3.1 - a. Hypothese [Seite 246]
6.3.3.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 246]
6.3.3.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 249]
6.3.4 - 4. Befragung zu den Gründen für die Tatbegehung [Seite 250]
6.3.4.1 - a. Hypothese [Seite 250]
6.3.4.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 250]
6.3.4.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 253]
6.3.5 - 5. Befragung zum Schaden [Seite 253]
6.3.5.1 - a. Hypothese [Seite 254]
6.3.5.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 254]
6.3.5.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 255]
6.3.6 - 6. Befragung zum Dunkelfeld [Seite 257]
6.3.6.1 - a. Hypothese [Seite 257]
6.3.6.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 257]
6.3.6.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 258]
6.3.7 - 7. Befragung zur Prävention [Seite 259]
6.3.7.1 - a. Hypothese [Seite 259]
6.3.7.2 - b. Darstellung des Befragungsergebnisses [Seite 259]
6.3.7.3 - c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis [Seite 263]
7 - F. Die Kriminologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs [Seite 265]
7.1 - I. Ätiologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs in Anlehnung an das Leipziger Verlaufsmodell [Seite 265]
7.1.1 - 1. 1. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells - kriminogene Situation [Seite 266]
7.1.2 - 2. 2. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells - Bewertung der kriminogenen Situation [Seite 271]
7.1.2.1 - a. Die Anomietheorien [Seite 273]
7.1.2.1.1 - aa. Beschreibung der Anomietheorien [Seite 273]
7.1.2.1.2 - bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Anomietheorien beim Abrechnungsbetrug [Seite 276]
7.1.2.2 - b. Die Lerntheorien [Seite 280]
7.1.2.2.1 - aa. Beschreibung der Lerntheorien [Seite 281]
7.1.2.2.2 - bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Lerntheorien beim Abrechnungsbetrug [Seite 282]
7.1.2.3 - c. Die Kontrolltheorien [Seite 284]
7.1.2.3.1 - aa. Beschreibung der Kontrolltheorien [Seite 284]
7.1.2.3.2 - bb. Erklärung kriminovalenter und kriminoresistenter Ausgangsbedingungen durch Kontrolltheorien beim Abrechnungsbetrug [Seite 285]
7.1.2.4 - d. Die Neutralisierungstechniken [Seite 288]
7.1.2.4.1 - aa. Beschreibung der Theorie von den Neutralisierungstechniken [Seite 288]
7.1.2.4.2 - bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Neutralisierungstechniken beim Abrechnungsbetrug [Seite 289]
7.1.2.4.2.1 - (a) Ablehnung der Verantwortung [Seite 289]
7.1.2.4.2.2 - (b) Verneinung des Unrechts [Seite 290]
7.1.2.4.2.3 - (c) Ablehnung des Opfers [Seite 291]
7.1.2.4.2.4 - (d) Verdammung der Verdammenden [Seite 292]
7.1.2.4.2.5 - (e) Berufung auf Notwendigkeit und Normalität [Seite 293]
7.1.2.4.2.6 - (f) Behauptung eines rechtfertigenden Anspruchs [Seite 294]
7.1.2.4.2.7 - (g) Rechtfertigung durch Vergleich [Seite 295]
7.1.2.5 - e. Die Grundsätze der Business Ethics [Seite 296]
7.1.2.5.1 - aa. Beschreibung der Business Ethics [Seite 296]
7.1.2.5.2 - bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Business Ethics beim Abrechnungsbetrug [Seite 298]
7.1.2.5.2.1 - (a) Machtfülle [Seite 298]
7.1.2.5.2.2 - (b) Unterstützungshandlungen durch Interessensvertretungen [Seite 299]
7.1.2.5.2.3 - (c) Vorausgegangene Viktimisierung [Seite 299]
7.1.3 - 3. Wertorientierung als Filter [Seite 300]
7.1.3.1 - a. Die Gemeinschaftsmoral [Seite 301]
7.1.3.2 - b. Das Unrechtsbewusstsein [Seite 302]
7.1.4 - 4. 3. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells - die Tathandlung [Seite 304]
7.2 - II. Präventionsansätze zur Vermeidung vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs [Seite 307]
7.2.1 - 1. Generalprävention [Seite 308]
7.2.2 - 2. Spezialprävention [Seite 310]
7.2.3 - 3. (Außerstrafrechtliche) Prävention [Seite 311]
7.2.3.1 - a. Schaffung besserer Kontrollmöglichkeiten [Seite 312]
7.2.3.1.1 - aa. Schaffung weiterer Kontrollinstanzen [Seite 312]
7.2.3.1.2 - bb. Intensivierung von Kontrolle auf Basis der betrügerischen Vorgehensweisen [Seite 316]
7.2.3.2 - b. Einschränkung technischer Möglichkeiten [Seite 320]
7.2.3.3 - c. Vertrauensvorschuss - Machtstellung des Vertragsarztes - Unterstützung durch Interessensvertretungen [Seite 322]
7.2.3.4 - d. Schaffung von Transparenz in einem überreglementierten System [Seite 323]
7.2.3.4.1 - aa. Anwendungsbereich des § 263 StGB [Seite 324]
7.2.3.4.2 - bb. Normenklarheit im Sozialrecht [Seite 325]
7.2.3.4.3 - cc. Die Zuständigkeit zwischen den Schnittstellen [Seite 326]
7.2.3.5 - e. Business Ethics [Seite 327]
7.2.3.6 - f. Qualifizierung und Spezialisierung der beteiligten Hoheitsträger [Seite 329]
8 - G. Zusammenfassung und Ergebnis der Untersuchung [Seite 331]
9 - Anhang [Seite 337]
9.1 - Fragebogen [Seite 337]
9.2 - Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg [Seite 340]
9.3 - Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns [Seite 341]
10 - Literaturverzeichnis [Seite 343]