Multimodulares SeSAM
Description
Sedierung, Analgesie und vegetative Dämpfung sind neben der vielfältigen invasiven Diagnostik und Therapie Säulen intensivmedizinischer Behandlung. Das Ziel eines jeden Sedierungskonzeptes muss zunächst eine ausreichende Bewusstseinsdämpfung bei adäquater Analgesie und notwendiger vegetativer Dämpfung sein. Ebenso muss die erwartete Zeitdauer der Sedierung in die Strategie eingehen. Es besteht ein Unterschied zwischen einem Patienten, der postoperativ nachbeatmet wird, und einem polytraumatisierten Patienten, der mehrere Tage oder gar Wochen sediert werden muß. Mit dem Sequenziellen Sedierungs- und Analgesie-Management (SeSAM) ist es möglich, jeden Patienten individuell zu sedieren und wenn notwendig eine dynamische Anpassung vorzunehmen. Neben der rein medikamentösen Therapie werden auch der psychologische Umgang mit dem Patienten sowie Schulung des Personals und Etablierung des Konzepts beschrieben und auf Aspekte der Qualitätssicherung und Dokumentation der Sedierung sowie pharmako-ökonomische Betrachtungen eingegangen. In der 2. Auflage wurden die Daten aktualisiert und um Kapitel über Probleme der Sedierung und die Behandlung der reaktiven Depression bei Langzeitintensivpatienten ergänzt. In der 3. Auflage wurden klinisch bedeutsame Ergänzungen vorgenommen. Dazu gehören die Kapitel "Durchgangssyndrom und Entzugsdelir auf der Intensivstation" sowie "P-SeSAM – SeSAM in der Kinderintensivmedizin".
Die 4. Auflage wurde erneut überarbeitet und um das Thema Analgosedierung ergänzt. Das damit vorgestellte Multimodale Sequenzielle Sedierungs- und Analgesie-Management kann für die eigene Klinik übernommen werden oder als Basis für die Entwicklung eigener Strategien dienen.
More details
Content
2 - Vorwort zur 1. Auflage [Seite 8]
3 - Vorwort zur 4. Auflage [Seite 10]
4 - Einleitung [Seite 12]
5 - Patientenorientierte Sedierung und Analgesie in Form des »Multimodularen Sequenziellen Sedierungs- und Analgesie-Managements« [Seite 13]
6 - Psychologische Betreuung des sedierten Patienten [Seite 15]
7 - Monitoring und Qualitätsmanagement der Analgosedierung [Seite 16]
8 - Auswahl der Medikamente zur Sedierung und Analgesie [Seite 19]
9 - Dosierungen der Pharmaka zur Sedierung, Analgesie und vegetativen Dämpfung [Seite 23]
10 - Zusatzmedikation [Seite 24]
11 - Auswahl des Sedierungskonzeptes [Seite 25]
12 - Die Regionalanalgesie als Modul des Analgosedierungs-Managements [Seite 28]
13 - Das Sequenzielle Sedierungs- und Analgesie-Management [Seite 31]
14 - P-SeSAM - Pädiatrisches Sequenzielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der interdisziplinären Kinderintensivmedizin [Seite 39]
15 - Durchgangssyndrom und Entzugsdelir auf der Intensivstation [Seite 49]
16 - Behandlung der reaktiven Depression bei Langzeit-Intensivpatienten [Seite 53]
17 - Unerwünschte Nebeneffekte von Sedierung und Analgesie [Seite 55]
18 - Das Sequenzielle Sedierungs- und Analgesie- Management als multimodulares Konzept (M-SeSAM) [Seite 58]
19 - Auswirkungen der German Diagnosis Related Groups (G-DRGs) auf die Intensivmedizin [Seite 60]
20 - Literatur [Seite 63]
Unerwünschte Nebeneffekte von Sedierung und Analgesie (S. 44-45)
Dosisbegrenzung
Aufgrund einer retrospektiven Patientenbeobachtungsstudie an Patienten mit akutem SHT empfehlen Cremer et al. (36), Propofol nicht höher als 5 mg/kg KG/Stunde bei der Langzeitsedierung auf Intensivstationen zu dosieren, da Fälle von Herzversagen mit höheren Dosierungen assoziiert waren. Aus den Daten geht allerdings kein kausaler Zusammenhang hervor. (Beispiel: Patient 70 kg, maximale Dosis 350 mg Propofol pro Stunde, dies entspricht einer Laufrate von 17,5 ml Propofol 2% pro Stunde)
Fettbelastung
Eine mögliche Nebenwirkung der Sedierung mit Propofol ist die Hypertriglyzeridämie, verursacht durch die 10%ige Lipidträgerlösung. Zeigt ein regelmäßiges Monitoring der Triglyzeride trotz Verwendung von 2%iger Propofollösung dauerhaft erhöhte Werte bei optimierter Ernährungstherapie, dann sollte die Fortführung der Sedierung mit anderen Substanzen (z.B. Methohexital, Ketamin) erfolgen. Bei der Aufstellung des Ernährungsregimes ist die Fettzufuhr durch die Gabe von Propofol einzuberechnen.
Bakterielle Kontamination
Mikroorganismen können in Fettemulsionen gut gedeihen. Schon früh nach Einführung von Propofol in die klinische Routine gab es in den USA und Europa (38, 39, 40, 41) Meldungen, dass Patienten durch verunreinigtes Propofol infiziert wurden. Untersuchungen ergaben, dass bei einigen Patienten die gleichen Erreger gefunden wurden, die sich auch in den Restmengen der verwendeten Propofolemulsion nachweisen ließen. Da die Chargenuntersuchungen keine Verunreinigung zeigten, ist davon auszugehen, dass die bakteriellen Kontaminationen durch nicht streng aseptisches Vorgehen beim Aufziehen der Lösung verursacht wurden.
In verschiedenen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass sich durch den Zusatz von 0,005% Dinatriumedetat (Na2EDTA) extrinsisch zugeführte Keime im Wachstum signifikant hemmen lassen und die Fettemulsion das mikrobielle Wachstumspotenzial einer Nichtlipid-Infusionslösung bekommt (42). Der Zusatz hat weder einen Einfluss auf die Wirkung des Pharmakons noch auf die Magnesium- und Kalzium-Homöostase. In einer Untersuchung wurde eine erhöhte Zinkexkretion im Urin, jedoch ohne klinische Relevanz, beobachtet (43, 44).
Diese Ergebnisse führten in den USA dazu, dass nur noch Propofolspezifitäten mit antimikrobiell wirksamem Zusatz zugelassen sind. In einer retrospektiven Betrachtung der Daten der Zulassungsstudie fanden Herr et al. (44) in der Gruppe der Patienten, die Propofol mit 0,005%igem EDTA-Zusatz erhielten, eine geringere 7- bzw. 28-Tage-Mortalität. Die Autoren mutmaßen, dass synergistische protektive Effekte der Komponenten (EDTA, Propofol, Fettemulsion) inflammatorische Prozesse eindämmen und dem Intensivpatienten bessere postoperative Erholungsmöglichkeiten bieten können. Das Ergebnis muss aber erst noch durch prospektive Studien mit speziell darauf ausgerichtetem Design abgesichert werden.
Auf streng aseptisches Umgehen mit der Propofolemulsion ist zu achten! Um eine hohe Fettbelastung zu vermeiden und das Risiko einer bakteriellen Infektion zu minimieren, ist der standardisierte Einsatz von Propofol 2% mit 0,005%igem EDTA zu empfehlen.
