Abrechnungsverstöße in der stationären medizinischen Versorgung
Medizinische, ökonomische und juristische Perspektiven
1st Edition
Published on 24. October 2013
212 pages
978-3-17-023865-7 (ISBN)
Description
Krankenhäuser stehen im Fokus einer kritischen Öffentlichkeit. Man konfrontiert sie mit Vorhaltungen, die neben Leistungsfragen (Hygienemängel, Behandlungsfehler) auch ihr Abrechnungsverhalten betreffen. Als Ursache wird ihre wachsende wirtschaftliche Ausrichtung ausgemacht. Solche Vorwürfe müssen - angesichts knapper Sozialkassen, aber auch der existenziellen Bedeutung der stationären medizinischen Versorgung - nachdenklich stimmen. Deshalb diskutiert das Buch, ob Krankenhäuser tatsächlich Abrechnungsverstöße in einem relevanten Maße begehen, welche Ausprägungen dies annimmt und wie es gedeutet und erklärt werden kann. Dem interdisziplinär angelegten Band liegt eine empirisch-kriminologische Erhebung zugrunde, die durch einige ergänzende Beiträge flankiert wird und so ganz unterschiedliche Perspektiven zur Sprache kommen lässt.
More details
Language
German
Place of publication
Stuttgart
Germany
Target group
Mediziner, Praktiker aus Management und Abrechnungsbereich von Kliniken und Krankenkassen, Kriminologen, Gesundheitsökonomen, Medizinrechtler.
Illustrations
17 Abbildungen, 3 Tabellen
17 Abb., 3 Tab.
File size
4,69 MB
ISBN-13
978-3-17-023865-7 (9783170238657)
Schweitzer Classification
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Ralf Kölbel
Abrechnungsverstöße in der stationären medizinischen Versorgung
Medizinische, ökonomische und juristische Perspektiven
Book
10/2013
1st Edition
Kohlhammer
€34.90
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Person
Prof. Dr. Ralf Kölbel ist Kriminologe und Strafrechtswissenschaftler an der LMU München.
Mit Beiträgen von:
Ralf Kölbel, Christoph Bobrowski, Peter Merguet, Oliver Ricken, Peter Dirschedl, Hans-Friedrich Kienzle und Torge Sulkiewicz.
Content
- Deckblatt
- Titelseite
- Impressum
- Inhaltsverzeichnis
- 1 Einführung - Überblick und kriminologische Einordung
- 1.1 Untersuchungsgegenstand und Forschungsbedarf
- 1.2 Methodische Vorgehensweise der Untersuchung
- 1.3 Absichten und Anlage des Bandes
- 1.4 Einordnung in kriminologische Kategorien: Corporate Crime
- 1.5 Einige allgemeine Beobachtungen und Befunde
- 1.6 Interpretationsversuch
- I Rahmenbedingungen
- 1 Der juristische Kontext: Das Recht der Leistungsabrechnung und des Prüfverfahrens im DRG-System
- 1.1 Rechtsbeziehungen bei der Leistungsabrechnung von Krankenhausleistungen
- 1.2 Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses
- 1.3 Fälligkeit und Verjährung von Krankenhausforderungen
- 1.4 Inhalt der Abrechnung
- 1.5 Überprüfung von Krankenhausabrechnungen
- 1.6 Fazit
- 2 Der ökonomische Kontext: Die Finanzierung des Krankenhauses unter DRG-Bedingungen
- 2.1 Einleitung
- 2.2 Das DRG-System zwingt Krankenhäuser zur Effizienzsteigerung
- 2.3 Die Aufzehrung von Effizienzgewinnen ist dem System implizit
- 2.4 Das DRG-System zwingt Krankenhäuser zur »Flucht in die Menge
- 2.5 Die Effizienzsteigerung kann Effektivität und Qualität steigern, geht aber auch mit Belastungen für Personal und Patienten einher
- 2.6 Das DRG-System setzt Fehlanreize bei der medizinischen Versorgung
- 2.7 Ökonomische Überlegungen beeinflussen das medizinische Handeln
- 2.8 Die Verweildauerdiskussion erlebt eine zunächst unerwartete Renaissance
- 2.9 Die Komplexität des Systems macht eine »richtige« Fallkodierung trotz eines hohen Aufwandes unmöglich
- 2.10 Fehlerhafte Abrechnungen treffen Kostenträger und Krankenhäuser gleichermaßen
- II Abrechnungsverstöße - Befunde, Analysen, Perspektiven
- 1 Beobachtungen und (kriminologische) Deutung
- 1.1 Schwierigkeiten bei der Feststellung von Abrechnungsfehlern und Manipulationen
- 1.2 Befunde zur Fehlerverbreitung
- 1.3 Manipulationsindikatoren
- 1.4 Insbesondere: Unberechtigte Überleistungen und deren Abrechnung
- 1.5 Fehler- und manipulationsförderliche Situationsdeutungen
- 2 Fehlerfeststellungen des MDK als Manipulationshinweis?
- 2.1 Einleitung
- 2.2 Definitionen: Abrechnungsfehler oder fehlender Leistungs-/Vergütungsanspruch?
- 2.3 Häufigkeit fehlerhafter Abrechnungen
- 2.4 Hinweise auf Manipulationen: Beispiele aus der Begutachtungspraxis
- 2.5 Fazit
- 3 Statement: Ökonomisierung und ärztliche Freiheit
- 4 Regresse gegen Krankenhausabrechnungen
- 4.1 Einleitung
- 4.2 Hintergrund
- 4.3 Kodierung von Diagnosen und Prozeduren
- 4.4 Leistungserbringung nicht zu Lasten der GKV
- 4.5 Leitlinien und Evidence Based Medicine
- 4.6 Proaktives Handeln der Kostenträger
- 4.7 Zusammenfassung
- III Kontroll- und Definitionsprozesse
- 1 Prüf- und Entscheidungsverhalten der Kassen
- 1.1 Zum Begriff des »Abrechnungsfehlers«
- 1.2 Die empirische Befundlage zum Prüfverhalten
- 1.3 Zwischenbilanz
- 1.4 Die Rolle der Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen
- 2 Zur strafrechtlichen (Ir-)Relevanz von Abrechnungsverstößen
- 2.1 Die »theoretische« Einordnung: Eine strafrechtliche Bewertung der Manipulationsformen
- 2.2 »Sperrigkeit« der Materie für das Strafrecht
- 2.3 Implementierungsbarrieren
- 2.4 Fazit und Ausblick
- Literatur
- Stichwortverzeichnis
- Verzeichnis der Autoren
