Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich und die Krankenkasse: Beeinflussbar über die Krankenhausabrechnungsprüfung?

Beeinflussbar über die Krankenhausabrechnungsprüfung?
 
 
Bachelor + Master Publ. (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen im März 2014
  • |
  • 78 Seiten
 
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978-3-95549-557-2 (ISBN)
 
Diese Studie leistet einen Einblick in die Situation der gesetzlichen Krankenversicherung vor der Einführung des morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleichs und zeigt auf, welche Veränderungen aus der Einführung resultieren. Zusätzlich wird die Krankenhausabrechnungsprüfung der Krankenkassen unter den Aspekten der Veränderungen untersucht.
Welche Chancen und Risiken ergeben sich durch die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches für die einzelnen Krankenkassen, beziehungsweise für die Kassenarten? Welche notwendigen Maßnahmen ergeben sich für die einzelne Krankenkasse, um am Markt bestehen zu können? Genauer genommen, wie kann die Erhebung eines Zusatzbeitrages vermieden, beziehungsweise so lange wie möglich herausgezögert werden? Welche Rolle übernimmt die Krankenhausabrechnungsprüfung unter den geänderten Rahmenbedingungen? Gibt es Möglichkeiten, die Zuweisungen durch die Krankenhausabrechnungsprüfung zu beeinflussen, ohne ein Rightcoding zu betreiben?
Im ersten Kapitel werden die historischen Bedingungen, die zur Entwicklung des Risikostrukturausgleiches führten, dargelegt. Gleichzeitig begründet dies, warum ein solcher Ausgleich überhaupt notwendig ist und welche Folgen daraus resultieren. Zusätzlich wird dargelegt, wie der Risikostrukturausgleich bis einschließlich 2008 funktionierte.
Das zweite Kapitel legt die Situation von dem 01.01.2009 an, unter den Bedingungen des neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches dar und diskutiert außerdem dessen Vor- und Nachteile. Zusätzlich wird in diesem Kapitel darauf eingegangen, wie groß die Anteile der Zuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, auf der Grundlage von stationären, beziehungsweise ambulanten Diagnosen sind und welche gemeinsamen Schnittmengen zwischen diesen existieren. Dies bildet die Grundlage zu der Frage, ob und in welcher Höhe die Zuweisungen aus dem morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleich potenziell durch die Krankenhausabrechnungsprüfung beeinflusst werden können.
Im dritten Kapitel wird die Krankenhausabrechnungsprüfung unter Morbi-RSA-Gesichtspunkten untersucht. Des Weiteren wird geprüft, inwieweit die Krankenhausabrechnungsprüfung ein steuerungsrelevantes Instrument unter Morbi-RSA-Bedingungen sein kann. Dies wird zusätzlich unter dem Aspekt der Substitution mit ambulanten Diagnosen betrachtet. Der letzte Teil dieses Kapitels befasst sich damit, ob offizielle Kodierrichtlinien, Kodierempfehlungen der SEG 4, beziehungsweise Kommentierungen der FoKA unter Morbi-RSA-Bedingungen genutzt werden können, um eine positive Wirkung auf die Einnahmen- und Ausgabensituation der einzelnen Krankenkassen zu erreichen.
Erstauflage
  • Deutsch
  • Hamburg
  • |
  • Deutschland
  • 17 Abb.
  • |
  • 17 Abb.
  • 1,48 MB
978-3-95549-557-2 (9783955495572)
3955495574 (3955495574)
weitere Ausgaben werden ermittelt
Christian Walther begann parallel zu der Ausbildung zum Sozialversicherungsfachangestellten, das Bachelorstudium der Betriebswirtschaftslehre mit dem Schwerpunkt des Sozialversicherungsmanagements, welches er 2010 an der Hochschule Magdeburg-Stendal erfolgreich abschloss.
Während des Studiums arbeitete er bei einer großen gesetzlichen Krankenversicherung im Bereich des Krankenhausfallmanagements und sammelte umfassende praktische Erfahrungen.
Seit 2011 erweitert er sein Wissen im Rahmen des Masterstudiums Innovatives Management an der Hochschule Magdeburg-Stendal.
1 - Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich und die Krankenkasse [Seite 1]
1.1 - Inhaltsverzeichnis [Seite 3]
1.2 - Abkürzungsverzeichnis [Seite 5]
1.3 - Abbildungsverzeichnis [Seite 8]
1.4 - Tabellenverzeichnis [Seite 9]
1.5 - 1. Einleitung [Seite 10]
1.5.1 - 1.1 Fragestellungen der Arbeit [Seite 10]
1.5.2 - 1.2 Aufbau der Arbeit [Seite 10]
1.6 - 2. Notwendigkeit der Entwicklung des RSA [Seite 12]
1.6.1 - 2.1 Historische Wurzeln [Seite 12]
1.6.2 - 2.2 Situation bis zur Einführung des Risikostrukturausgleiches [Seite 13]
1.6.3 - 2.3 Gesetzgebung bis zur Einführung des Morbi-RSA [Seite 20]
1.6.4 - 2.4 Risikostrukturausgleich von 1994 bis 2008 [Seite 25]
1.7 - 3. Morbi-RSA ab 01.01.2009 [Seite 36]
1.7.1 - 3.1 Funktionsweise [Seite 36]
1.7.2 - 3.2 Chancen [Seite 43]
1.7.3 - 3.3 Risiken [Seite 43]
1.7.4 - 3.4 Wie groß ist der Einfluss von ambulanten und stationären Diagnosen auf die Zuweisungen aus dem Morbi-RSA? [Seite 44]
1.8 - 4. Krankenhausabrechnungsprüfung [Seite 48]
1.8.1 - 4.1 Warum überhaupt eine Krankenhausabrechnungsprüfung? [Seite 48]
1.8.2 - 4.2 Grundlagen des DRG-Systems [Seite 49]
1.8.3 - 4.3 Wirkung unter RSA bis 2008 [Seite 60]
1.8.4 - 4.4 Wirkung unter Morbi-RSA-Bedingungen [Seite 61]
1.8.5 - 4.5 Kann die Krankenhausabrechnungsprüfung ein steuerungsrelevantes Instrument sein? [Seite 63]
1.8.6 - 4.6 Vorschlag zum Einsatz in der Praxis durch Optimierung der Krankenhausabrechnungsprüfung [Seite 67]
1.9 - 5. Fazit und Ausblick [Seite 68]
1.10 - Literaturverzeichnis [Seite 69]
1.11 - Der Autor [Seite 74]
Textprobe:

Kapitel 2.3.2, Gesetze zur Schaffung und Förderung des Wettbewerbs und Erweiterung der Solidarität:

Das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 setzte auf Grund der Erfahrungen aus den vorhergegangenen Gesetzen auf Maßnahmen, welche einen längerfristigen Erfolg sicherstellen sollten. Hierzu zählen wie bereits erwähnt der Risikostrukturausgleich zwischen allen Krankenkassen ab dem 01.01.1994 und das freie Kassenwahlrecht ab 01.01.1996. Weitere wichtige Neuerungen waren zum Beispiel das ambulante Operieren, welches einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus verhindern sollte und die ambulanten vor- und nachstationären Behandlungen im Krankenhaus, welche die Verweildauer für eine stationäre Behandlung verkürzen sollten. Diese Maßnahmen haben sich mittlerweile zu einem wichtigen Bestandteil in der Versorgung entwickelt.
In der Zeit von 1991 bis 1996 erhöhte sich der Allgemeine Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung von 12,36 Prozent auf 13,48 Prozent. Um dieser Entwicklung entgegen zu treten erkannte der Gesetzgeber, dass eine reine Kostendämpfungsgesetzgebung nicht ausreichend ist. Infolge dieser Erkenntnis wurde das Beitragsentlastungsgesetz am 01.11.1996 verabschiedet. Dieses Gesetz umfasste drei Stufen, welche wie folgt in Kraft traten. Die erste Stufe wurde rückwirkend für 1996 beschlossen und beinhaltete das Verbot einer Beitragssatzerhöhung für 1996. Zudem wurden Zuzahlungen für Arzneimittel und Kuren erhöht und die Zuschüsse für Brillengestelle abgeschafft. Die zweite Stufe trat zum 01.01.1997 in Kraft und beinhaltete eine verpflichtende Beitragssatzsenkung um 0,4 Prozent. Zusätzlich wurde das Krankengeld von 80 Prozent des regelmäßigen Bruttoentgelts auf 70 Prozent reduziert. Für Versicherte ab dem Geburtsjahr 1979 wurden die Zahnersatzzuschüsse gestrichen. Bei Kuren wurde die Regeldauer auf drei Wochen gesenkt und festgelegt, dass der nächste Kuraufenthalt frühestens nach vier Jahren erfolgen kann.
Die dritte Stufe wurde durch das Inkrafttreten der ersten und zweiten GKV-Neuordnungsgesetze zum 01.07.1997 eingeleitet.
Wesentliche Bestandteile waren Erhöhung von Zuzahlungen und Sanktionen für Beitragssatzanhebungen. Diese Sanktionen beinhalteten zum einen das außerordentliche Kündigungsrecht bei Beitragssatzanhebung, und zum anderen die Erhöhung der Zuzahlung durch die Versicherten der beitragssatzerhöhenden Krankenkasse um 1,00 DM je 0,1 Prozentpunkte Beitragssatzanhebung.
Mit der Bundestagswahl 1998 wurde die bestehende Regierung, welche sich durch die CDU und FDP bildete, abgewählt und durch eine neue Koalition zwischen SPD und Bündnis 90 Die Grünen ersetzt. Diese Wahl führte zu einer Änderung in der Gesundheitspolitik.
Mit dem GKV- Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19.12.1998 wurden Änderungen aus den GKV-Neuordnungsgesetzen teilweise zurückgenommen, ohne dabei den Blick auf die Beitragsstabilität zu verlieren. Wichtige Punkte von diesem Gesetz waren Begrenzungsregeln für die Ausgaben der wichtigsten Leistungsbereiche. Für chronisch Kranke wurde bei einer Härtefallregelung eine niedrigere Belastungsgrenze eingeführt. Die Streichung der Zahnersatzleistungen für Jahrgänge ab 1979 wurde zurückgenommen und der gesamtdeutsche Risikostrukturausgleich wurde um die zeitliche Befristung befreit.
Mit diesen Gesetzen konnte aber keine Stabilisierung des Beitragssatzes erreicht werden. Dieser erreichte 2004 das Niveau von 14,22 Prozent und im Jahr 2007 13,90 Prozent. Für 2007 ist zu beachten, dass das Mitglied zusätzlich noch 0,9 Prozent Zusatzbeitrag gemäß § 241a SGB V zu tragen hatte. Somit ist der Versichertenanteil von 7,11 Prozent für 2004 auf 7,85 Prozent gestiegen. Im Jahr 1991 betrug der Versichertenanteil 6,18 Prozent, was eine Steigerung von 27 Prozent entspricht. Dennoch wurde die Solidarität innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung erweitert, jedoch ist eine weitere Verbesserung dieser nötig.

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