Das kleine Einmaleins der Tiefen Hirnstimulation bei der Parkinson-Krankheit

Kapitel 2: Die Operation

Die eigentliche OP, also die Implantation der Elektroden, Subkutanverlegung der Verbindungskabel und die Implantation des Impulsgenerators ist Aufgabe der Neurochirurgen. Wir Neurologen beraten bei der anatomischen Zielpunktdefinition, der Trajektorienplanung und begleiten die OP. Traditionell wurde die Elektrodenimplantation am wachen Patienten durchgeführt, erst nach der Abnahme des stereotaktischen Rahmens wurde der Patient für die Kabelverlegung und die Implantation des Impulsgenerators narkotisiert. Durch technische Weiterentwicklungen der Bildgebung und Planungsprogramme sowie bei Verwendung segmentierter Elektroden kann jedoch inzwischen die gesamte OP in Intubationsnarkose erfolgen ohne Abstriche beim klinischen Ergebnis. Doch hierzu später mehr. Ich möchte zunächst auf die neurologisch wichtigsten Schritte und Maßnahmen bei der Elektrodenimplantation im Wach eingehen.

2.1 Die Wach-OP

Neben der Mikroelektroden-Ableitung und der anschließenden klinisch-neurologischen Testphase durch Probestimulationen ist die psychische Betreuung und Anleitung des Patienten während der Elektrodenimplantation die wohl wichtigste Aufgabe des Neurologen. Das bedeutet konkret:

1. Trage dazu bei, dass die Atmosphäre im OP positiv ist. D.h. dass alle ruhig, gelassen und respektvoll miteinander umgehen. Laute Geräusche sind zu vermeiden, ebenso unbedachte Äußerungen, die den Patienten verunsichern könnten. Am besten wird der OP-Saal außen mit einem Schild versehen, auf dem »Wach-OP« steht.
2. Idealerweise kennst Du den Patienten aus der Evaluationsphase. Wenn nicht, stell Dich vor! Des Weiteren wird es als positiv erlebt, wenn die im Saal anwesenden Mitarbeiter zumindest in ihrer Funktion kurz vorgestellt werden, z.B. wenn der oder diejenige gerade spricht. Auch wenn jemand Neues den Saal betritt, sollte das kurz erwähnt werden, z.B. »jetzt ist gerade die Anaesthesie-Pflegekraft abgelöst worden«.
3. Bedenke die Situation des Patienten: Er ist im OFF, mit allen Symptomen, die das beinhaltet. Er ist mit dem Kopf am OP-Tisch verschraubt, liegt zwangsweise auf dem Rücken und hat ein sehr eingeschränktes Blickfeld in erster Linie auf die Raumdecke. Er ist aufgeregt, hat vielleicht auch fürchterliche Angst, hat vielleicht in der Nacht zuvor kaum oder gar nicht geschlafen, hat über kurz oder lang Schmerzen vom Liegen, Krämpfe in den Gliedmaßen oder unruhige Beine. Sei also fürsorglich, zugewandt und überlege Dir, was Du tun kannst, um dem Patienten die Situation zu erleichtern. Lippen und Mund befeuchten, Hand halten, Schultern, Arme, Beine, Füße - wo man halt dran kommt - massieren, Lagerung im Rahmen der Möglichkeiten variieren, mit dem Narkosearzt den Einsatz von peripheren Analgetika besprechen, und. mit dem Patienten reden, ihn erzählen lassen, Anteil nehmen, dabei stets angemessen kommunizieren, was gerade passiert, was der nächste Schritt ist.
4. Viele Patienten haben insbesondere Angst vor dem Aufbohren des Schädels. Wichtig ist die Information, dass der Trepan - also die »Bohrmaschine« - sich automatisch ausstellt, sobald der harte Widerstand durch den Knochen aufhört. Es ist also nicht möglich, dem Patienten unkontrolliert »in's Hirn« zu bohren. Das Geräusch ist laut im Kopf. Mund leicht öffnen und Summen kann erleichternd wirken und schützt vor Luftanhalten. Zeige physische Präsenz, zum Anfassen, mit Hand halten, Ermunterung zum fest Zudrücken dürfen.
5. Erfahrungsgemäß wird das Erlebte als weniger traumatisch in Erinnerung behalten, wenn der Patient anschließend eine positive Rückmeldung zu seinem Verhalten und Anerkennung seines Durchhaltevermögens bekommt. Also ruhig gratulieren und loben!
6. Da man als Neurologe nach der Elektrodenimplantation im OP wirklich überflüssig ist, kann man sich spätestens nach Abnahme des Rahmens und vor Einleitung der Narkose vom Patienten verabschieden, wobei es bei allen Beteiligten im Saal gut ankommt und zur positiven Atmosphäre beiträgt, wenn man sich kurz beim gesamten Team bedankt.

2.1.1 Die Mikroelektrodenableitung

Neben der Betreuung des Patienten übernimmt der Neurologe die sogenannte Mikroelektroden-Ableitung (»microelectrode recordings« = MER) und die Teststimulation. Ob eine oder bis maximal 5 Mikroelektroden vorgeschoben und abgeleitet werden, hängt von der Trajektorienplanung des Neurochirurgen ab: Zu Sulci, Blutgefäßen und Seitenventrikeln muss ein ausreichender Sicherheitsabstand gewährleistet sein. Üblicherweise wird bei 10 mm oberhalb des Zielpunktes mit der Aufzeichnung der STN-Signale begonnen und in 1 mm-Schritten vorgeschoben. Ab ca. 7-6 mm vor dem Zielpunkt wird der Vorschub auf 0,5 mm pro Schritt verringert, um die elektrophysiologische Ein- und Austrittsgrenzen des Kerns genauer zu identifizieren. Man sollte darauf achten, die Ableitung auf einer Höhe ausreichend lange laufen zu lassen, um das Signalverhalten nach Abklingen der durch den Vorschub erzeugten Artefakte und Zellreaktionen besser beurteilen zu können. Die elektrophysiologische Signatur des STN ist akustisch und optisch am Bildschirm dargestellt (Abb. 2) recht charakteristisch, es hilft, sich vor dem eigenen ersten OP-Einsatz anhand von z.B. Tutorials damit vertraut zu machen.

2.1.2 Die klinische Testung

Für die anschließende Teststimulation wird zumeist die Microelektrode gewählt, indem die deutlichsten STN-Signale mit der längsten Strecke aufgezeichnet wurden. Nach meiner Erfahrung hat es bewährt, an den elektrophysiologischen Ein- und Austrittspunkten sowie etwa in der Mitte dazwischen zu testen. Dabei wird bei einer Impulsbreite von 60 us und einer Frequenz von 130 Hertz die Besserung der Kernsymptome Rigor, Tremor und Akinese durch steigende Amplituden geprüft und die Wirkung für jeden Amplitudenschritt dokumentiert. Das Ausmaß der Besserung habe ich in 25%-Schritten notiert, wobei 100% oder ++++ die vollständige Symptomsuppression bedeutete. Zur angemessenen Beurteilung der Wirkung muss ich natürlich die Ausgangslage kennen: D.h. ganz zu Beginn, mindestens jedoch bevor die Testelektroden vorgeschoben werden, erhebe ich die »baseline« für Rigor, Ruhetremor und Akinese gemäß den Bewertungskriterien der Unified Parkinson's Disease Rating Scale im motorischen Teil (UPDRS 3). Vor der Teststimulation prüfe ich die Symptomatik erneut. Oft lässt sich hier schon ein sogenannter Setz- oder Mikroläsionseffekt feststellen, insbesondere, wenn mehrere Testelektroden simultan eingebracht werden. Hält dieser länger an, erschwert das natürlich die Beurteilung des Stimulationseffektes. Es kann jedoch keinen ausgeprägten Setzeffekt geben, wenn die Elektrode nicht irgendwie im STN liegt! Sehr zuverlässig und prompt nach ca. 4 Sekunden Stromfluss bessert sich der Rigor. Ruhetremor und Akinese verhalten sich hier variabler, der Ruhetremor kann durchaus nach initialem Verschwinden wieder auftreten. Neben der positiven Wirkung auf die Kernsymptome muss natürlich auch auf die Nebenwirkungen geachtet werden: Kontralaterale Kribbelparaesthesien und Kontraktionen, Ataxie bei Ziel- und Zeigebewegungen, Blickdeviation, Doppelbilder, Artikulations- und Stimmstörungen, ipsilaterales Schwitzen und Pupillenerweiterung, aufsteigende Angst, Übelkeit sowie eine Zunahme der Akinese trotz Rigorsuppression geben wichtige Hinweise auf die Elektrodenlage (Abb.3 & Tab 1). Die Nebenwirkungen verschwinden prompt nach Stoppen der Stimulation und lassen sich bei erneuter Stimulation reproduzieren. Ist die therapeutische Breite zu klein, d.h. die Nebenwirkungen treten bereits bei Stromstärken knapp oberhalb der therapeutischen Schwelle bzw. ohne positive therapeutische Wirkung auf, sollte eine andere Testelektrode geprüft werden. Anatomische Kenntnisse der umliegenden Strukturen und ihrer Reaktion auf Stimulation sind natürlich unabdingbar, um eine vernünftige Alternative auszuwählen. Die optimale Position der endgültigen Elektrode wird bestimmt durch das beste Ergebnis bei der Teststimulation - mit der niedrigsten Schwelle zur Symptomsuppression bei höchster Schwelle für Nebenwirkungen. Aus meiner Erfahrung sollte das Ergebnis der klinischen Testung im Zweifelsfall ausschlaggebend sein, auch wenn an anderer Stelle die abgeleitete STN-Signalstrecke länger war. Der unterste Pol sollte am Ende der STN-Signalstrecke, bzw. kurz darunter platziert werden, wobei darauf geachtet werden muss, dass es unter Stimulation nicht zu einer Verstärkung der Akinese bei erhaltener Rigorsuppression durch Mitstimulation der Substantia nigra kommt.

2.2 Die Elektrodenimplantation in Intubationsnarkose

Es gibt inzwischen Planungsprogramme, mit deren Hilfe im cMRT der STN des Patienten dargestellt und eingezeichnet werden kann. Das ermöglicht die individualisierte Zielpunktdefinition und Trajektorienplanung gemäß der Anatomie des Patienten und nicht nach Atlas-gestützten schematischen Vorgaben, sodass die Elektrodenlage im dorso-lateralen STN - dem sog. »sweet spot« visualisiert und exakt geplant werden kann. Werden dann noch direktionale Elektroden verwendet, lassen sich durch Modellierung der Stromausbreitung sowohl in der vertikalen als auch in...