1 Perioperative Medizin

N. T. Schwarz

Die postoperative Genesung eines Patienten wird multifaktoriell beeinflusst. Die perfekte operative Technik alleine genügt nicht. Der Verlauf wird insbesondere auch durch physiologische und psychologische Faktoren beeinflusst. Die "evidenzbasierte Medizin" rückt hierbei traditionelle perioperative Maßnahmen in ein neues Licht und erwirkt neue Behandlungskonzepte, deren Ziel der Erhalt oder die Wiederherstellung der Patientenautonomie und der Homöostase ist ( ? Abb. 1.1).

Multifaktorielle Beeinflussung der Homöostase.

Abb. 1.1 

1.1 Präoperative Phase

1.1.1 Risikoabklärung

• Mit steigender Anzahl individueller Risikofaktoren steigt das perioperative Risiko. Die Einteilung der Patienten vor Narkose erfolgt nach der ASA-Klassifikation ( ? Tab. 1.1; ASA: American Society of Anesthesiologists) ? [1].

• Zusätzlich kann man patientenspezifische ( ? Tab. 1.2) ? [1] und operationsspezifische ( ? Tab. 1.3) ? [1] Risiken unterscheiden. Entsprechend sind präoperative Untersuchungen zur Abwägung des OP-Risikos notwendig. Sie werden in der Regel dann sinnvoll angeordnet, wenn entsprechende Untersuchungsergebnisse eine Konsequenz bewirken.

• Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV-Syndrom für engl. postoperative nausea and vomiting) werden vermehrt beobachtet bei

  • weiblichem Geschlecht,

  • Nichtrauchern,

  • Reisekrankheit,

  • intraoperativer Opioidgabe,

  • Lachgasbeimengung.

• Das PONV-Syndrom kann prophylaktisch durch unterschiedliche medikamentöse Maßnahmen effektiv behandelt werden (Serotoninantagonisten, Dexamethason, Droperidol, Propofol)

Gruppe

Beschreibung

I

gesund, keine Medikamenteneinnahme

II

Patient mit geringer systemischer Erkrankung, geringe Gesundheitsstörung ohne Einschränkung und Medikamentenpflichtigkeit

III

Patient mit schwerer systemischer Erkrankung, medikamentenpflichtige Gesundheitsstörung, geringe Einschränkung der Aktivität

IV

Patient mit schwerer systemischer Erkrankung, die eine dauerhafte Lebensbedrohung darstellt, schwere Gesundheitsstörung, dauerhafte schwere Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit

V

moribunder Patient, der ohne eine Operation nicht überleben wird, Lebenserwartung < 24 h

VI

hirntoter Patient, der als Organspender infrage kommt, Notfalleingriffe unabhängig von I-V

geringes Risiko

mäßiges Risiko

hohes Risiko

• fortgeschrittenes Alter

• EKG-Abnormalitäten

• andere Rhythmen außer Sinusrhythmus

• geringe funktionelle Kapazität

• Schlaganfall in der Anamnese

• schlecht eingestellte arterielle Hypertonie

• milde Angina pectoris

• vorheriger Myokardinfarkt

• kompensierte oder frühere Herzinsuffizienz

• Diabetes mellitus

• instabiles Koronarsyndrom

• dekompensierte Herzinsuffizienz

• schwerwiegende Arrhythmien

geringes Risiko

mäßiges Risiko

hohes Risiko

• endoskopische und oberflächliche Eingriffe

• Katarakt-OP

• Brustchirurgie

• Karotisendarteriektomie

• Kopf- und Halschirurgie

• intraperitoneale, intrathorakale und orthopädische Eingriffe sowie Prostatachirurgie

• Eingriffe an Aorta, andere große Gefäßoperationen, sowie an peripheren Gefäßen

• lang anhaltende Operationen mit großem "Volumenshift" und/oder Blutverlust

1.1.2 Nüchternheit

Präoperative Nüchternheit wird zum Schutz vor Aspiration eingehalten. Sie kann bei fester Nahrung zu vagalen Reaktionen, Bradykardie und Asystolie sowie zusätzlich auch bei flüssiger Nahrung zu Pneumonie, respiratorischer Insuffizienz und im Extremfall zum ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) führen. Ausreichende präoperative Hydratation ist eine wesentliche Voraussetzung zum Erhalt der perioperativen Homöostase.

• weniger als 6 h präoperativ: keine fettreichen Getränke und festen Speisen

• bis 2 h präoperativ: klare Flüssigkeiten

• Abweichungen bei:

  • Notfalleingriffen

  • massiver Adipositas

  • Magenentleerungsstörung

  • Pylorusstenose

  • Magenatonie

  • Ösophagusstenosen und -divertikeln

  • bestimmten neurologischen Erkrankungen

  • apparenter Hypothyreose

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