Das Handwerk ärztlicher Begutachtung

Theorie, Methodik und Praxis
 
 
Kohlhammer (Verlag)
  • 1. Auflage
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  • erschienen am 12. April 2012
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  • 288 Seiten
 
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978-3-17-027468-6 (ISBN)
 
Die Erstellung ärztlicher Gutachten ist eine komplexe und verantwortungsvolle Aufgabe. Vor allem im Sozialversicherungsbereich haben Gutachten große Bedeutung, ein fundiertes Wissen um die Methodik und deren Umsetzung in die Praxis ist daher wichtig. Das Werk zeigt in 12 Schritten, gebündelt in die Themenblöcke Datenerhebung und Auswertung, (medizinische) Beurteilung und Übersetzung der Befunde in juristische Begriffe, wie Gutachten vorbereitet, durchgeführt und erstattet werden und macht so die Methodik ärztlicher Begutachtung übersichtlich und fassbar. Im Zentrum stehen die Gemeinsamkeiten aller Fachgebiete und wie ärztliche Aussagen in rechtliche Kontexte eingeordnet werden. Berücksichtigt werden dabei auch die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Versicherungssysteme in der Schweiz, Deutschland und Österreich. Eine Fülle an Hintergrundinformationen und praxisbezogenen Hinweisen rundet die Ausführungen ab.
  • Deutsch
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  • 7,80 MB
978-3-17-027468-6 (9783170274686)
weitere Ausgaben werden ermittelt
Dr. med. Ulrike Hoffmann-Richter, FA für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitung des Versicherungspsychiatrischen Dienstes der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva).
Dr. med. Jörg Jeger, FA für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Rheumatologe, Chefarzt des Instituts für polydisziplinäre Begutachtungen in Luzern.
Dr. med. Holger Schmidt, FA für Neurologie, Mitarbeiter im Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva).
  • Intro
  • Titelseite
  • Impressum
  • Inhaltsverzeichnis
  • Geleitwort
  • Einführung
  • Anfänge der Begutachtung
  • Empirischer Wissensstand
  • Aufgabe des Experten
  • Verständigung zwischen Medizin und Recht
  • Erkenntnisfragen und Fragen der Technik
  • Das Handwerk ärztlicher Begutachtung
  • Leseanleitung
  • 1 Auftragsübergabe und Auftragsannahme
  • 1.1 Grundlagen
  • 1.1.1 Konfundierende Interessen
  • 1.1.2 Kompetenzen
  • 1.2 Methodik
  • 1.2.1 Rechtlicher Rahmen
  • 1.2.2 Fragestellung
  • 1.2.3 Redefinition des Arbeitsauftrags
  • 1.2.4 Suche nach Hintergrundannahmen
  • 1.2.5 Implizite Redefinition des Auftrags
  • 1.3 Praktische Hinweise
  • 1.3.1 Generell zur Prüfung des Auftrags
  • 1.3.2 Zur Prüfung der Fragestellung
  • 1.3.3 Für die Redefinition des Arbeitsauftrags
  • 1.3.4 Für die Suche nach Hintergrundannahmen
  • 2 Datenerhebung und Datenauswertung - Aktenanalyse
  • 2.1 Grundlagen
  • 2.1.1 Grundlagen der Dokumentation
  • 2.1.2 Theoretische Grundlagen
  • 2.2 Methodik
  • 2.2.1 Dokumentenanalyse
  • 2.2.2 Methodische Herausforderungen
  • 2.2.3 Inhalt der Akten
  • 2.2.4 Hypothesengeleitetes Vorgehen
  • 2.2.5 Methodenkritik
  • 2.2.6 Was von der Aktenanalyse in den Aktenauszug eingeht
  • 2.2.7 Hintergrundannahmen als vorläufige, aber wichtige Information
  • 2.2.8 Aktenanalyse als iterativer Prozess
  • 2.3 Praktische Hinweise
  • 2.3.1 Dokumentenanalyse
  • 2.3.2 Inhalt der Akten
  • 2.3.2 Aktenanalyse als Vorbereitung der Exploration
  • 2.3.4 Warum Akten selbst und mehrfach gelesen werden müssen
  • 3 Datenerhebung und Datenauswertung - Exploration
  • 3.1 Grundlagen
  • 3.1.1 Interviewformen
  • 3.1.2 Regeln von Interaktion und Kommunikation
  • 3.1.3 Untersuchungsbedingungen
  • 3.1.4 Werkzeuge
  • 3.2 Methodik
  • 3.2.1 Soziodemografische und medizinische Rohdaten
  • 3.2.2 Beobachtende Zugänge
  • 3.2.3 Interaktive Zugänge
  • 3.2.4 Krankengeschichte und Diskursanalyse
  • 3.2.5 Weitere Verstehende Zugänge
  • 3.2.6 Gutachterliche Exploration
  • 3.2.7 Methodenkritik
  • 3.2.8 Diskrepanzanalyse
  • 3.2.9 Mustererkennung versus Techniken des Befremdens
  • 3.3 Praktische Hinweise
  • 3.3.1 Sprachliche Verständigung
  • 3.3.2 Fokussierte Datenerhebung
  • 3.3.3 Der praktische Nutzen des Theorie- und Methodenwissens
  • 3.3.4 Diskrepanzanalyse
  • 3.3.5 Mustererkennung versus Techniken des Befremdens
  • 3.3.6 Dokumentation der Exploration
  • 3.3.7 Fertigkeiten und Erfahrung
  • 4 Datenerhebung und Datenauswertung - Klinische Untersuchung
  • 4.1 Grundlagen
  • 4.1.1 Untersuchungsbedingungen
  • 4.2 Methodik
  • 4.2.1 Rohdaten
  • 4.2.2 Mosaik der Wahrnehmungen
  • 4.2.3 Teilnehmende Beobachtung
  • 4.2.4 Interpretation
  • 4.2.5 Diskrepanzanalyse
  • 4.2.6 Methodenkritik
  • 4.3 Praktische Hinweise
  • 4.3.1 Basisdiagnostik
  • 4.3.2 Dokumentation der Untersuchung
  • 4.3.3 Diskrepanzanalyse
  • 5 Datenerhebung und Datenauswertung - Zusätzliche Untersuchungen
  • 5.1 Grundlagen
  • 5.1.1 Methodologie und Methodik
  • 5.1.2 Technik und Praxis
  • 5.1.3 Multimodale Diagnostik
  • 5.2 Methodik
  • 5.2.1 Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren
  • 5.2.2 Konventionelle Radiologie
  • 5.2.3 Computertomografie (CT)
  • 5.2.4 Magnetresonanztomografie (MRI)
  • 5.2.5 Ultraschall
  • 5.2.6 Labor
  • 5.2.7 Liquordiagnostik
  • 5.2.8 Elektroenzephalografie (EEG)
  • 5.2.9 Evozierte Potenziale
  • 5.2.10 Elektroneuromyografie
  • 5.2.11 Neuropsychologische Untersuchung
  • 5.3 Praktische Hinweise
  • 5.3.1 Hypothesengeleitetes Vorgehen
  • 5.3.2 Multimodale Diagnostik
  • 5.3.3 Diskrepanzanalyse
  • 6 Beurteilung - medizinischer Teil - Diagnosestellung
  • 6.1 Grundlagen
  • 6.1.1 Mustererkennung bzw. Gestaltwahrnehmung
  • 6.1.2 Diagnostische Konzepte und Diagnosesysteme
  • 6.1.3 Wissensbezüge
  • 6.1.4 Anwendung auf den Einzelfall
  • 6.2 Methodik
  • 6.2.1 Multimodale Diagnostik
  • 6.2.2 Hypothesengeleitetes Vorgehen
  • 6.3 Praktische Hinweise
  • 6.3.1 Diskrepanzanalyse
  • 6.3.2 Von der Arbeitshypothese zur verlässlichen Diagnose
  • 6.3.3 Beurteilung des Einzelfalls
  • 7 Beurteilung - Medizinische Grundlagen für die Beantwortung der Fragen
  • 7.1 Grundlagen
  • 7.2 Methodik
  • 7.3 Praktische Hinweise
  • 7.3.1 Kausalität
  • 7.3.2 Behandlungsbedürftigkeit
  • 7.3.3 Rehabilitationsmöglichkeiten
  • 7.3.4 Leistungsfähigkeit
  • 7.3.5 Prognose
  • 7.3.6 Bei interdisziplinärer Begutachtung
  • 8 Beurteilung - Übersetzung in juristische Begriffe
  • 8.1 Übersetzungsarbeit
  • 8.1.1 Anknüpfungstatsachen und Befundtatsachen, Sachverhalt und Befund
  • 8.1.2 Praktische Hinweise
  • 8.2 Krankheit, Gesundheitsstörung, Gesundheitsschaden
  • 8.2.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.2.2 Definitionen
  • 8.2.3 Praktische Hinweise
  • 8.3 Berufskrankheit
  • 8.3.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.3.2 Definitionen
  • 8.3.3 Praktische Hinweise
  • 8.4 Arbeitsunfall, Wegeunfall, Berufsunfall, Nichtberufsunfall
  • 8.4.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.4.2 Definitionen
  • 8.4.3 Praktische Hinweise
  • 8.5 Kausalität
  • 8.5.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.5.2 Definitionen
  • 8.5.3 Praktische Hinweise
  • 8.6 Arbeitsfähigkeit, Erwerbsfähigkeit, Berufsfähigkeit
  • 8.6.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.6.2 Definitionen
  • 8.6.3 Praktische Hinweise
  • 8.7 Zumutbarkeit, zumutbare Willensanspannung
  • 8.7.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.7.2 Definitionen
  • 8.7.3 Praktische Hinweise
  • 8.8 Invalidität, Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), Grad der Behinderung (GdB), Grad der Schädigungsfolgen (GdS)
  • 8.8.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.8.2 Definitionen
  • 8.8.3 Praktische Hinweise
  • 8.9 Entschädigung, Integritätsentschädigung, Integritätsabgeltung
  • 8.9.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.9.2 Definitionen
  • 8.9.3 Praktische Hinweise
  • 8.10 Schuldunfähigkeit, Unzurechnungsfähigkeit Zurechnungsunfähigkeit
  • 8.10.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.10.2 Definitionen
  • 8.10.3 Praktische Hinweise
  • 8.11 Freie Willensbestimmung, Urteilsfähigkeit Zurechnungsfähigkeit
  • 8.11.1 Medizinische und juristische Ordnung
  • 8.11.2 Definitionen
  • 8.11.3 Praktische Hinweise
  • 8.12 Weitere Begriffe
  • 9 Entwicklung einer Hypothese über die Funktionseinschränkungen aufgrund der gestellten Diagnosen
  • 9.1 Grundlagen
  • 9.2 Methodik
  • 9.3 Praktische Hinweise
  • 10 Quantifizierung der Funktionseinschränkungen
  • 10.1 Grundlagen
  • 10.2 Methodik
  • 10.3 Praktische Hinweise
  • 11 Prüfung, wie verlässlich die gemachte Aussage ist
  • 11.1 Grundlagen
  • 11.1.1 Evidenz und evidence
  • 11.1.2 Theoretische Bezüge
  • 11.1.3 Notwendige Korrekturen
  • 11.1.4 Die Verlässlichkeit gutachterlicher Aussagen
  • 11.2 Methodik
  • 11.3 Praktische Hinweise
  • 12 Beantwortung der Fragen
  • 12.1 Grundlagen
  • 12.2 Methodik
  • 12.3 Praktische Hinweise
  • 13 Textproduktion
  • 13.1 Grundlagen
  • 13.2 Vorgehen
  • 14 Kenngrößen der medizinischen Diagnostik
  • 14.1 Grundlagen
  • 14.2 Definitionen
  • Literatur
  • Autoren und Mitarbeitende
  • Abkürzungsverzeichnis
  • Stichwortverzeichnis

1 Auftragsübergabe und Auftragsannahme


Eine Werkstatt lebt von Aufträgen. Trotzdem - oder gerade deshalb - nimmt eine gute Werkstatt nicht jeden Auftrag an und arbeitet drauflos. Sie läuft sonst Gefahr, nach vielen Arbeitsstunden feststellen zu müssen, dass der Auftrag nicht realisierbar ist, sei es, weil der Auftrag in der vorgelegten Form nicht umsetzbar ist, weil die Werkstatt dafür nicht ausgestattet ist, weil erhebliche Zusatzinvestitionen geleistet werden müssten, weil die Mitarbeitenden für den Auftrag nicht kompetent sind oder der Auftrag unseriös ist. Ein Architekturbüro beispielsweise zeichnet einen Bauplan, nimmt statische Berechnungen vor und erstellt einen Kostenvoranschlag. Eine Schreinerwerkstatt erstellt zumindest eine Offerte. In vergleichbaren Denkwerkstätten wird von der Strukturierung einer Fragestellung gesprochen (Kunz et al 2009), von Hypothesenbildung, entscheidungsorientiertem Diagnostizieren, der Formulierung fachinterner Fragen (Westhoff, Kluck 2008) oder hypothetischem Schlussfolgern (Kelle, Kluge 2010).

Redefinition des Arbeitsauftrags

Ein entsprechendes Vorgehen empfiehlt sich für die ärztliche Gutachtenwerkstatt: Eingehende Aufträge müssen sorgfältig gelesen, geprüft, Aufwand und Kosten überschlagen werden und am besten wird mit dem Auftraggeber noch einmal Rücksprache genommen, bevor die Arbeit beginnt. Wir werden dies ab jetzt als Redefinition des Arbeitsauftrags bezeichnen.

Prüfung des Auftrags

Die gutachterliche Tätigkeit beginnt nicht erst mit dem Aktenstudium, sondern bereits mit der sorgfältigen Prüfung des Auftrags (für D vgl. §§ 407, 407a ZPO) (für die praktischen Konsequenzen s. 1.3.1).

Diese Vorarbeiten führen unter Umständen dazu, dass der Gutachter mit dem Auftraggeber Rücksprache nehmen muss. Die sorgfältige Prüfung hilft Missverständnisse zu vermeiden, die Fehlermöglichkeiten einzugrenzen und Aufwand und Arbeitszeit in den notwendigen Grenzen zu halten.

1.1 Grundlagen


Minimalbedingungen für die fachlich korrekte Auftragsabwicklung sind klare Aufträge ohne konfundierende Interessen und ausreichende Kompetenzen auf Seiten der Experten.

1.1.1 Konfundierende Interessen


Hinderungsgründe für die sachlich neutrale Gutachtenerstattung:

Zu prüfen ist in erster Linie die Frage, ob es Hinderungsgründe für die § 406 in Verbindung mit §§ 383, 384 ZPO). § 406 in Verbindung mit §§ 383, 384 ZPO). Solche Gründe können sowohl auf Seiten des Auftraggebers als auch auf Seiten des Experten bestehen:

aufseiten des Auftraggebers

Auf der Seite des Auftraggebers können finanzielle, politische oder Interessen, die in einen anderen Rechtsbereich fallen, die sachliche Klärung beeinträchtigen. Es liegt in der Natur der Sache, dass diese Interessen nicht explizit benannt werden. Implizit lassen sie sich aber in einer suggestiven Fragestellung erkennen, in mangelndem Bemühen um vollständige oder gar absichtlich unvollständiger Dokumentation oder durch mangelnde Klarheit des rechtlichen Rahmens. Solche Versuche der Einflussnahme können sich auch in äußeren Zwängen, wie etwa Auflagen, bestimmte Untersuchungsmethoden anzuwenden oder zu unterlassen, in zeitlichen Vorgaben u. a.m., verbergen. Besondere Sorgfalt bei der Prüfung und Redefinition ist deshalb bei Aufträgen durch eine der beteiligten Parteien allein (sog. Parteigutachten), unter Umständen auch bei Gutachten mit V. a. Versicherungsbetrug notwendig.

aufseiten des Gutachters

Auf der Seite der Gutachterin besteht der Hauptausstandsgrund in verwandtschaftlichen, freundschaftlichen oder kollegialen Bezügen zum Exploranden oder dessen Rechtsvertreter oder in einer engen Beziehung zum Auftraggeber. Befangen machen kann aber auch die gemeinsame Zugehörigkeit zu einem Verein, einer Partei, eine Behandlungsvorgeschichte durch gute Kollegen etc. Dieser Liste sind keine Grenzen gesetzt. Eine nicht sorgfältige Prüfung möglicher Ausstandsgründe mag kurzfristig nicht erkennbar sein, längerfristig disqualifiziert sich der Gutachter damit selbst.

1.1.2 Kompetenzen


Klärung notwendiger Kompetenzen für die Auftragsannahme

In aller Regel werden von den Auftraggebern die Experten angefragt, die für die Fragestellung als kompetent erachtet werden. Es kann jedoch vorkommen, dass der angefragte Experte zwar das relevante Fachgebiet vertritt, aber mit der speziellen Problematik nicht ausreichend vertraut ist. Auch kann es vorkommen, dass die Hauptfragen ein anderes als das angefragte Fachgebiet betreffen oder dass trotz Anfrage an einen Experten mehrere Fachärzte für die Begutachtung gebraucht werden. Die Vergewisserung, welches Fachgebiet und gegebenenfalls welchen Spezialbereich der Auftrag betrifft, ist deshalb vor der definitiven Auftragsannahme zusätzlich notwendig (zu den praktischen Konsequenzen s. 1.3.2).

1.2 Methodik


Je konkreter die Frage formuliert ist, desto klarer wird die Antwort ausfallen.

Je konkreter die Frage desto klarer die Antwort

Je klarer die Antwort ist, desto enger ist sie gefasst. Sie wird weder Nebenfragen beantworten noch großen Interpretationsspielraum offen lassen. Nun möchten Auftraggeber zwar Hilfestellung für die Rechtsanwendung.

Gefragt ist eine Hilfestellung, keine Rechtsanwendung

Entscheidungen aber sind ihre Angelegenheit. Wolff hat auf dem Hintergrund der Textanalyse psychiatrischer Gutachten vom einzig möglichen Umgang der Rechtsprechung mit Gutachten in Form einer Alles-oder-Nichts-Entscheidung gesprochen. Ein Mittelweg oder die Möglichkeit verschiedener denkbarer Interpretationen des Materials würden tendenziell ausgeschlossen. Dieser Umgang fordere die Rechtsanwender wesentlich weniger, als wenn ihnen innerhalb eines Gutachtens Versionen, Bausteine möglicher Lösungen oder gar neue Fragen geboten würden, mit denen sie sich auseinandersetzen müssten. Ja-Nein-Entscheidungen könnten aber aus den unterschiedlichsten Beweggründen getroffen werden. Wenn ein Gutachten akzeptiert werde, heiße das nicht, dass der Auftraggeber den Text wirklich verstanden hätte.

Auftraggeber haben eine gewisse Vorstellung, in welche Richtung die Stellungnahme des Experten ausfallen wird

Selbst wenn Rechtsanwender die Argumentation eines Gutachtens weder na chvollziehen noch teilen könnten, werde es akzeptiert, "... vo rausgesetzt das Ergebnis ... 'stimmt' in dem Sinne, dass eigene Entscheidungspräferenzen dadurch nicht tangiert werden" (Wolff 1995, S. 255). Das heißt, dass Auftraggeber eine gewisse Vorstellung haben, in welcher Richtung die Stellungnahme des Experten ausfallen wird. Klare Fragen könnten dazu führen, dass die Richtung, in der die Expertise ausfällt, offen bleibt. Auftraggeber müssen folglich entweder ihre Entscheidungspräferenz hintanstellen oder sich mit den einzelnen Etappen der gutachterlichen Tätigkeit im Detail auseinandersetzen. Diesen Schritt in Richtung mehr Dialog, mehr Verständigung haben bis jetzt beide Seiten gescheut (s. auch Kapitel 13).

Den Schritt in Richtung mehr Dialog, mehr Verständigung haben bis jetzt beide Seiten gescheut.

Für die fachlich korrekte Expertise ist eine klare Fragestellung eine wichtige Voraussetzung. In ihr steckt eine formulierte Hypothese, also eine Annahme, die mit wissenschaftlichen Methoden geprüft und bestätigt oder verworfen werden kann. Notwendige Voraussetzungen sind, dass dem Auftraggeber die Annahme(n) bewusst sind, die seinen Fragen zugrunde liegen, und dass alle relevanten Variablen identifiziert werden können, die einen Einfluss auf den zu klärenden Sachverhalt haben können.

Die genaue Formulierung der Fragen bedarf der Mitwirkung beider Seiten.

Schon dieser erste Schritt - die genaue Formulierung der Fragen - bedarf genau genommen der Mitwirkung beider Seiten.

Gutachten sind Beweismittel, weil sie dem Auftraggeber bei der Entscheidung darüber helfen, ob eine juristische Eingangsbedingung für die Begründung von Rechten und Pflichten gegeben ist oder nicht. Wenn der Rechtsanwender beispielsweise wissen möchte, ob ein Versicherter seine angestammte Tätigkeit noch ausüben kann, wird er den Experten fragen:

Beispielfragen

Ist die Tätigkeit eines Schreiners dem Versicherten weiterhin zumutbar? Diese Frage wird häufig gestellt, aber sie ist keine rein medizinische Frage. Neben der Frage an die Medizin nach Gesundheitsbeeinträchtigungen enthält sie auch berufs- und wirtschaftskundliche Aspekte, z. B. die Frage nach der Einsetzbarkeit unter betriebsüblichen Bedingungen. Der Gutachter kann - und soll - diese Frage nicht tel quel beantworten, sondern lediglich die Aussagen zur Entscheidung des Auftraggebers beisteuern, die in sein Fachgebiet fallen. Er muss also die Frage für sich umformulieren. Für den Orthopäden lautet die Frage dann z. B.: Kann der Versicherte bei Status nach Rotatorenmanschettenruptur, Rekonstruktion der Supraspinatussehne und sekundärer Omarthrose weiterhin als Schreiner tätig sein? Bei welchen Tätigkeiten bzw. Bewegungen ist er in welcher Weise eingeschränkt? Um diese Frage zu beantworten, muss das Anforderungsprofil des Schreinerberufs bekannt sein. (Das deutsche BSG präferiert deshalb ein dreistufiges Vorgehen: Feststellung der Gesundheitsdefizite durch den Mediziner, Klärung des Anforderungsprofils durch den Berufskundler und schließlich Abgleich der beiden...

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