Praxisratgeber: Von der SIS® zur Maßnahmenplanung

Formulierungshilfen zu den Themenfeldern - pflegefachliche Einschätzung & Maßnahmen. Mit vielen Praxisbeispielen - (teil-)stationär & ambulant.
 
 
Schlütersche (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen am 30. Juni 2017
  • |
  • 144 Seiten
 
E-Book | ePUB mit Wasserzeichen-DRM | Systemvoraussetzungen
978-3-8426-8911-4 (ISBN)
 
Auf den Punkt gebracht:
Strikt praktisch: die Maßnahmenplanung mit Formulierungstipps.
Konsequent teamorientiert: Schreiben für den Pflegeprozess.
Immer individuell: Von der Aussage zur Formulierung.

Viele ambulante und (teil-)stationäre Pflegedienste und -einrichtungen haben bereits auf die neue Pflegedokumentation umgestellt. Auf der Basis der Strukturierten Informationssammlung (SIS) wird der gesamte Pflegeprozess geplant. Das ist auch sinnvoll, denn die neue Pflegedokumentation verläuft nach dem gleichen Schema wie das Neue Begutachtungsinstrument. Wer also mit der neuen Pflegedokumentation arbeitet, hat weniger Probleme als jener, der noch am alten Schema der "AEDL" klebt.

Doch damit kommt ein Problem:gefordert ist nun eine neue Maßnahmenplanung - so formuliert, dass sie von allen am Pflegeprozess Beteiligten verstanden wird. Konkrete und leicht verständliche Formulierungen sind also gefragt.

Dieses Buch zeigt am Beispiel der ambulanten und (teil-)stationären Pflege, wie sich aus der Strukturierten Informationssammlung konkrete Aussagen ableiten lassen - eine Fülle von Formulierungshilfen zeigt, wie sich eine Maßnahmenplanung kompakt, individuell und für alle nachvollziehbar dokumentieren lässt.
  • Deutsch
  • Hannover
  • |
  • Deutschland
  • 12,46 MB
978-3-8426-8911-4 (9783842689114)
weitere Ausgaben werden ermittelt
Stefanie Hellmann ist Diplom-Pflegewirtin (FH), Dozentin, Heimleiterin und examinierte Altenpflegefachkraft.
Rosa Rößlein ist Gerontologin (M.Sc.), Diplom-Pflegewirtin (FH), TQMAuditorin, Mitarbeiterin beim MDK sowie Altenpflege- und Gesundheits-
und Krankenpflegefachkraft.

Ein Nachschlagewerk für alle
Pflegekräfte in der ambulanten,
stationären und Tagespflege.«
Stefanie Hellmann

2 VARIANTEN ZUR STRUKTURIERUNG DER MASSNAHMENPLANUNG


In der Maßnahmenplanung werden routinemäßige und wiederkehrende Abläufe der grundpflegerischen Versorgung sowie der Betreuung handlungsleitend und übersichtlich abgebildet. Handlungsleitend bedeutet, dass aus fachlicher Sicht und aus der Perspektive des Pflegebedürftigen bestimmte Leistungen zu einem festgelegten Zeitpunkt erbracht werden. Diese unterstützenden oder pflegerischen Maßnahmen, die mehrmals täglich in der gleichen Art durchgeführt werden (z. B. das Bereitstellen von Mahlzeiten) können einmal beschrieben und dann mit einem Kürzel in die Tagesstruktur integriert werden.

Konkret stellt die Struktur der Maßnahmenplanung nachvollziehbar das »Wer, Was, Wie, Wo und Wann« dar. Ziele sind immanenter Bestandteil der Maßnahmenplanung. Dies wird durch die Darstellung der Wahrnehmung des Pflegebedürftigen deutlich. Die tatsächlichen Maßnahmen spiegeln sich in den Ergebnissen dieses Prozesses wider. Die ausführende Pflegefachkraft bezieht somit die Erkenntnisse aus der SIS mit ein.26

2.1 Maßnahmenplanung stationär, Tagespflege bzw. Kurzeitpflege - Varianten


2.1.1 Variante 1: Stationär - Themenfelder kompakt


Die Wünsche und Vorlieben des pflegebedürftigen Menschen sind in der individuellen Tagesstrukturierung mit einzubeziehen und als sogenannte Grundbotschaft vorangestellt. In den Themenfeldern werden die alltäglichen pflegerischen Handlungen und Betreuungsangebote sowie bestehenden Prophylaxen strukturiert dargestellt. Die Maßnahmen der Behandlungspflege werden gesondert aufgeführt.27

Inhalt Maßnahmenplan/Tagesstruktur

Beschreibung der individuellen Wünsche und Vorlieben des pflegebedürftigen Menschen.

Eingehen auf einzelne Themenfelder.

Beschreibung der Routinepflegemaßnahmen und Integration der Prophylaxen.

Beispiel:

Grundbotschaft (individuelle Wünsche und Bedürfnisse):

»Herr W. möchte nicht mehr allein sein, unterhält sich gern über Sport (Fußball).«

»Er ist es gewohnt, Hemden zu tragen, lehnt Jogginghosen ab, da dies unordentlich aussähe.«

»Vor 22:00 Uhr möchte er nicht schlafen gehen.«

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:

»Er hört gut, ist geistig fit, sieht aber schlecht, kann sich dennoch ausreichend in der Einrichtung orientieren.«

»Lesen ist nur noch mit starker Vergrößerung möglich (Lupe).«

Mobilität und Beweglichkeit:

»Er benötigt Hilfe beim Aufstehen und bei allen Transfers - sitzt im Rollstuhl.«

»Er kann wenige Schritte mit Hilfe gehen.«

»Er kann sich mit Rollstuhl selbstständig fortbewegen.«

»Er nimmt an Gymnastikangeboten selbstständig teil.«

2.1.2 Variante 2: Stationär, Kurzzeitpflege bzw. Tagespflege - Tagesstruktur kompakt


Der vollständige Tagesablauf mit den alltäglichen pflegerischen Handlungen und Betreuungsangeboten wird in zeitlicher Reihenfolge für 24 Stunden beschrieben. In der Tagespflege bezieht sich die Maßnahmenplanung/Tagestruktur auf die Zeit der Anwesenheit des Pflegebedürftigen in der Einrichtung. Hierbei wird der persönlich bevorzugte Zeitpunkt der Leistungserbringung zu Maßnahmen der Behandlungspflege sowie eventuelle Prophylaxen einbezogen.28

Inhalt Maßnahmenplan/Tagesstruktur:

Beschreibung des vollständigen Tagesablaufes in zeitlicher Reihenfolge über 24 Stunden oder Tagesablauf während der Anwesenheit in der Tagespflegeeinrichtung (alltägliche pflegerische Handlungen und Betreuungsangebote).

Zeitpunkte der Leistungserbringung nach Wunsch des Pflegebedürftigen.

Integration von Maßnahmen der Behandlungspflege und Prophylaxen.

Beispiel

  7:30 Uhr Hilfe beim Aufstehen; gehen mit Unterstützung ins Bad, Toilettengang; waschen am Waschbecken; Oberkörper wäscht er selbst, benötigt Hilfe beim Rücken, Füßen; bereitlegen von Kamm, Zahnpflege- und Rasierutensilien. Nur Hilfe beim Ankleiden des Unterkörpers; bevorzugte Duschtage: mittwochs und samstags

  8:15 Uhr Frühstück (schwarzer Kaffee mit 2 Löffeln Zucker, 2 Schwarzbrote (1x mit Käse und 1x mit Honig belegt, viel Butter); kann sich Mahlzeiten selbst richten, isst mit Besteck, kommt gut zurecht

  9:00 Uhr Setzt sich im Speisesaal in den Fernsehsessel bzw. hört Radio (überwiegend Nachrichten)

10:00 Uhr Teilnahme an der Gymnastik zur Sturzprävention (fährt mit dem Rollstuhl hin)

11:00 Uhr Unterstützung beim Toilettengang

12:00 Uhr Nimmt seine Speisen im Aufenthaltsraum ein; Essen richten und servieren. Er mag kein Curry und keine klein geschnittenen Speisen, isst aber gern Suppen.

13:00 Uhr Unterstützung beim Toilettengang; ruht im Zimmer; setzt sich dazu in seinen Fernsehsessel und hört gern Radio (klassische Musik)

2.1.3 Variante 3: Stationär bzw. Tagesstruktur rational


Voranstellung der persönlichen Wünsche sowie detaillierte Darstellung der 24-Stunden-Versorgung. Dabei werden wiederkehrende pflegerische Handlungen im Tagesablauf nur einmal beschrieben und im weiteren Tagesverlauf mit einem Kürzel gekennzeichnet.

Hierbei werden der persönlich bevorzugte Zeitpunkt der Leistungserbringung zu Maßnahmen der Behandlungspflege sowie eventuelle Prophylaxen einbezogen.29

Inhalt Maßnahmenplan/Tagesstruktur:

Voranstellung der persönlichen Wünsche.

Darstellung der 24-Stunden-Versorgung.

Wiederkehrende pflegerische Handlungen durch Kürzel kennzeichnen.

Zeitpunkt der Leistungserbringung nach Wunsch des Pflegebedürftigen.

Integration von Maßnahmen der Behandlungspflege und Prophylaxen.

Beispiel:

T = Toilettengang

M = Einnahme einer Mahlzeit

G = Getränk bereitstellen

 

  7:30 Uhr Hilfe beim Aufstehen; gehen mit Unterstützung ins Bad, Toilettengang; waschen am Waschbecken; Oberkörper wäscht er selbst, benötigt Hilfe beim Rücken, Füßen; bereitlegen von Kamm, Zahnpflege- und Rasierutensilien. Nur Hilfe beim Ankleiden des Unterkörpers; bevorzugte Duschtage: mittwochs und samstags

  8:15 Uhr Frühstück (schwarzer Kaffee mit 2 Löffeln Zucker, 2 Schwarzbrote (1x mit Käse und 1x mit Honig belegt, viel Butter), kann sich Mahlzeiten selbst richten, isst mit Besteck, kommt gut zurecht

  9:00 Uhr Setzt sich im Speisesaal in den Fernsehsessel bzw. hört Radio (überwiegend Nachrichten); G

10:00 Uhr Teilnahme an der Gymnastik zur Sturzprävention (fährt mit dem Rollstuhl hin)

11:00 Uhr T

12:00 Uhr M; mag kein Curry und keine klein geschnittenen Speisen, isst aber gern Suppen; G (1 Glas Bier) bereitstellen (abends ebenso)

13:00 Uhr T; ruht im Zimmer; setzt sich dazu in seinen Fernsehsessel - hört gern Radio (klassische Musik)

2.1.4 Variante 4: Maßnahmenplanung ambulant


Die ambulante Maßnahmenplanung orientiert sich an Art und Umfang der vereinbarten Leistungen gemäß dem Pflegevertrag. Als praktikabel hat sich eine Strukturierung nach individuell ausgestalteten Leistungskomplexen in Kombination mit den Themenfeldern der SIS erwiesen.

Möglich ist auch eine Detailbeschreibung der Pflegeorganisation des Einsatzes in Kombination mit den Leistungskomplexen inklusive einer zeitlichen Festlegung.30

Die erfolgte Beratung zu bestehenden Risiken ist weiterhin zu dokumentieren. Dabei müssen nicht schematisch alle möglichen Risikobereiche angesprochen werden. Konkret orientiert sich der Umfang der zu berücksichtigenden Bereiche immer an der individuellen Situation des pflegebedürftigen Menschen. Durch den Pflegebedürftigen eingeübte Praktiken der Kompensation sind einzubeziehen. Je nach Sachlage fließt das wiederholte Ansprechen eines erkannten Problems in die Maßnahmenplanung mit ein. Die erbrachten Leistungen in der ambulanten Pflege sind zu Abrechnungszwecken abzuzeichnen.31

Inhalt Maßnahmenplan/Tagesstruktur:

Orientierung an der häuslichen Versorgung sowie individuell vereinbarter Leistungen gemäß dem Pflegevertrag.

Untergliederung nach den individuellen Leistungskomplexen in Kombination mit Themenfeldern.

Beispiel:

Grundbotschaft (individuelle Wünsche und...

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