Arztbriefe optimal gestalten

Leitfaden zur Erstellung qualifizierter ärztlicher Berichte in Klinik und Praxis
 
 
Books on Demand (Verlag)
  • 2. Auflage
  • |
  • erschienen am 26. Januar 2018
  • |
  • 224 Seiten
 
E-Book | ePUB mit Adobe DRM | Systemvoraussetzungen
978-3-7460-4256-5 (ISBN)
 
Die Erstellung qualifizierter ärztlicher Berichte gehört zu den vordringlichen Aufgaben in Klinik und Praxis. Auch die in Deutschland tätigen ausländischen Ärztinnen und Ärzte benötigen eine praktische Anleitung, um Arztbriefe selbstständig und kompetent erstellen zu können.
In der fünften, neu bearbeiteten Auflage werden die notwendigen inhaltlichen und fachsprachlichen Fähigkeiten anhand von Fallbeispielen und offenen Übungsfragen mit Lösungen vermittelt. Weitere Trainingsfragen im Multiple Choice Format werden im Internet zur Verfügung gestellt. Der Leitfaden eignet sich deshalb auch zur Vorbereitung auf die Fachsprachenprüfung bei Ärztekammern und anderen autorisierten Anbietern.
Das Buch richtet sich in erster Linie an MedizinstudentInnen sowie junge Ärztinnen und Ärzte aus dem In- und Ausland, ist aber auch für Studierende in Bachelor- und Masterstudiengängen mit Fokus Gesundheit bestens geeignet.
2. Auflage
  • Deutsch
  • 0,51 MB
978-3-7460-4256-5 (9783746042565)
3746042569 (3746042569)
weitere Ausgaben werden ermittelt
Dr. med., Dr. phil., MHBA, Studium der Humanmedizin, Philosophie, Pädagogik und Psychopathologie an der Universität zu Köln sowie zum Master of Health Business Administration an der Universität Erlangen-Nürnberg. Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie mit den Zusatzbezeichnungen Notfallmedizin, Sozialmedizin und Ärztliches Qualitätsmanagement. Berufliche Tätigkeiten als Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), Ober- und Chefarzt in der stationären Neurologischen Rehabilitation.

Kapitel 2
Sprache und Verständlichkeit ärztlicher Berichte


Lernziele

Nach Bearbeitung des zweiten Kapitels sind Sie in der Lage,

  • die vier Faktoren zur besseren Verständlichkeit eines Textes nach Schulz von Thun zu benennen.
  • auch komplexe klinische Sachverhalte verständlich zu formulieren.
  • die Notwendigkeit zu einer möglichst konstanten Abstraktionsleistung zu verstehen.
  • sich in Arztbriefen sachbezogen auszudrücken.
  • Ausdrucks- und Stilfehler in Entlassungsbriefen zu identifizieren.
  • Fallstricke bei der Formulierung ärztlicher Berichte zu vermeiden.

Das zweite Kapitel möchte dazu beitragen die Verständlichkeit ärztlicher Berichte zu verbessern. Initial werden deshalb die vier Faktoren für eine bessere Textverständlichkeit nach Schulz von Thun erläutert. Weil die Verständlichkeit von Arztbriefen und ärztlichen Berichten auch eng mit dem sprachlichen Ausdruck zusammenhängt, werden sechs verschiedene Typen von Ausdrucks- und Stilfehlern in Arztbriefen vorgestellt und durch entsprechende Beispiele veranschaulicht. Schrittweise werden Sie so in die Lage versetzt, Fehler in Ausdruck und Stil ärztlicher Berichte selbständig zu erkennen und bei der Arztbrieferstellung zu vermeiden.

2.1 Sprache und Verständlichkeit ärztlicher Berichte

Neben der eindeutigen Betonung des Sachaspekts sollte sich jeder ärztliche Bericht durch eine klare Sprache und ein hohes Maß an Verständlichkeit auszeichnen. Im Folgenden wird deshalb zunächst auf die vier "Verständlichmacher" eines Textes eingegangen. Anschließend werden Sie an Hand mehrerer Beispiele die typischen Ausdrucks- und Stilfehler in ärztlichen Berichten kennenlernen, um diese von vornherein konsequent zu vermeiden.

2.1.1 Verständlichmacher eines Textes

Die Verständlichkeit eines Textes kann vom jeweiligen Verfasser trainiert werden. Bis zu einem gewissen Grad ist Verständlichkeit sogar messbar (Langner und Schulz von Thun 1981[8]). Hierbei wird der Einsatz jedes der vier "Verständlichmacher" in einem Text einzeln geprüft und bewertet. Am Ende steht dann die Bildung einer Art von Verständlichkeitsgesamtnote (Schulz von Thun 2000 [9]). Entscheidend ist, dass der Sender einer Nachricht die Verwendung der so genannten vier "Verständlichmacher" (Schulz von Thun 2000[10]) beherrscht. Es handelt sich um "Einfachheit", "Gliederung und Ordnung", "Kürze und Prägnanz" sowie ein "zusätzliches Stimulans". Diese sind in Abbildung 7 in der Übersicht dargestellt.

Auch bei der Arztbrieferstellung sind die potentiellen Verfasser also gut beraten, die "Verständlichmacher" bereits während ihres Diktats oder der Niederschrift zu berücksichtigen.

Abbildung 7: Vier Verständlichmacher eines Textes nach Schulz von Thun 2000

2.1.1.1 Einfachheit

Unter "Einfachheit" lässt sich der Verzicht auf eine umständliche oder unnötig komplizierte Sprache verstehen. Die Darlegung des Sachverhalts sollte anschaulich erfolgen. Fremdwörter sind zu erklären, soweit es sich nicht um fachsprachliche Begriffe handelt, die unter Angehörigen der gleichen Berufsgruppe (z.B. Ärztinnen und Ärzte) als bekannt vorausgesetzt werden dürfen.

2.1.1.2 Gliederung und Ordnung

"Gliederung" und "Ordnung" beziehen sich auf den Text als Ganzen. Sie sind nach Schulz von Thun geeignet, "den Bauplan der Nachricht sichtbar zu machen" (Schulz von Thun 2000[11]). Die angestrebte Ordnung wird bei der Erstellung von Arztbriefen durch einen international weitgehend ähnlichen und mehr oder weniger verbindlichen formalen Aufbau gewährleistet. So werden im Arztbrief in der Regel die Punkte Diagnosen, Anamnese, aktuelle klinische und apparative Untersuchungsbefunde sowie Therapie und Empfehlungen als zu behandelnder Minimalstandard angesehen. Eine detaillierte Darstellung von Form und Inhalt der verschiedenen Artzbrieftypen erfolgt in Kapitel 4.

2.1.1.3 Kürze und Prägnanz

"Kürze" und "Prägnanz" lassen sich bis zum Telegrammstil steigern. Die Verwendung des Telegrammstils ( 2.2.2.4) führt aber nicht zwangsläufig zu einem Mehr an Verständlichkeit. Die Kunst besteht vielmehr darin, sich so kurz wie möglich, aber so ausführlich wie nötig auszudrücken. In der richtigen Dosierung helfen "Kürze" und "Prägnanz" somit, Weitschweifigkeit zu vermeiden, ohne dabei in den Telegrammstil zu verfallen.

2.1.1.4 Zusätzliches Stimulans

Durch ein "zusätzliches Stimulans" lässt sich das Interesse der Leserinnen und Leser steigern. Die Motivation, sich mit der gesendeten Nachricht auseinanderzusetzen, nimmt zu. Dies kann allgemein durch anschauliche Beispiele, eine bildhafte Sprache, Zeichnungen oder Cartoons etc. geschehen. In ärztlichen Berichten kann auf die Besonderheiten des erörterten klinischen Falles verwiesen werden, umso das Interesse des Empfängers zu steigern.

2.2 Ausdrucks- und Stilfehler in ärztlichen Berichten

Ausdrucks- und Stilfehler in ärztlichen Berichten können als sprachliche Formulierungen definiert werden, die dem klinischen Sachverhalt nicht oder nicht hinreichend angemessen sind. Stilfehler führen somit letztlich zu einem weniger verständlichen Arztbrief.

Leider übernehmen jüngere Ärztinnen und Ärzte häufig die Stilfehler ihrer erfahreneren Kolleginnen und Kollegen, weil die Arztbrieferstellung meistens durch "learning by doing" antizipiert und nicht aktiv vermittelt wird. So hat die Arztbrieferstellung bisher weder im Medizinstudium noch in der Facharztausbildung einen festen Platz. Entsprechende Lehrveranstaltungen sind eher eine Rarität als die Regel.

Berufsanfänger in der Medizin sowie nach Deutschland immigrierte ausländische Ärztinnen und Ärzte (vgl. Glazinski 2014[12]), sind deshalb gut beraten, die unten an Hand konkreter Beispiele erläuterten Ausdrucks- und Stilfehler zu vermeiden. Eine Übersicht über die verschiedenen Ausdrucks- und Stilfehler gibt Abbildung 8.

Abbildung 8: Ausdrucks- und Stilfehler in ärztlichen Berichten

2.2.1 Wertende Formulierungen

Zu wertenden Formulierungen kommt es häufig dann, wenn der Verfasser eines Arztbriefs seine persönliche Meinung oder emotionale Betroffenheit in die Formulierung des Textes einfließen lässt. In diesen Fällen fehlt es dann an der professionalen Distanz zum klinischen Fall und/oder zur Person der Patientin oder des Patienten. Ein Beispiel für eine offensichtlich wertende Formulierung in einem ärztlichen Bericht lautet:

"Obwohl Herr XY wiederholt und eindringlich dazu aufgefordert wurde, sein Zimmer nicht alleine zu verlassen, hielt er sich hieran nicht. Durch sein chaotisches Verhalten verursachte er auf der Station einen beträchtlichen Mehraufwand."

Spätestens mit dem Terminus "chaotisches Verhalten" zeigt der Verfasser an, dass er die gebotene professionelle Distanz zum Geschehen verloren hat. Anstatt auf den klinischen Hintergrund zu fokussieren, stellte er einseitig auf das Verhalten und die Person des Patienten ab. Eine neutralere und der klinischen Situation angemessenere Formulierung könnte lauten:

"Im Rahmen eines ausgeprägten deliranten Syndroms mit Desorientierung zu Situation, Zeit und Ort konnte sich Herr XY an keinerlei Handlungsanweisung halten und verließ im Rahmen einer erheblichen psychomotorischen Unruhe sein Zimmer mehrfach ohne Begleitung. In derartigen Situationen musste er jeweils vom Pflegepersonal zurückgebracht werden."

Auf diese Weise gelingt es, sowohl die für alle Beteiligten schwierige Situation angemessen zu beschreiben als auch den klinischen Hintergrund, der für das Verhalten des Patienten ursächlich ist, hinreichend zu beleuchten. Der Patient selbst wird durch den sachlich-neutralen Stil des ärztlichen Berichts in seiner Persönlichkeit respektiert und nicht belastet.

2.2.2 Umständliche Formulierungen

Umständliche und zu ausführliche Formulierungen werden in Arztbriefen ebenfalls häufig verwendet. Sie sind in der Regel durch eine stark schwankende...

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