Begutachtung chronischer Schmerzen

Psychosomatische und psychiatrische Grundlagen - Fallbeispiele - Anleitung
 
 
Urban & Fischer (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen am 15. Mai 2013
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  • 400 Seiten
 
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978-3-437-16969-4 (ISBN)
 

Chronische Schmerzen sicher begutachten

Durch die Veröffentlichung der AWMF-Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen wurde ein Konvergenzprozess zum notwendigen Austausch zwischen den fachärztlichen Disziplinen angestoßen.

In diesem Werk sind die vielfältigen Aspekte der chronischen Schmerzbegutachtung von renommierten Experten nachvollziehbar und anschaulich dargestellt.

Das Buch bietet Ihnen:

  • die Anleitung, um eine einheitliche und plausible sozialmedizinische Leistungsbeurteilung, ggf. auch eine Kausalitätsbewertung, durchzuführen, wie sie der AWMF-Leitlinie entspricht
  • Grundlagen der Schmerzbegutachtung
  • Hintergründe zu den wichtigsten Störungen
  • Informationen zum Verfassen des Gutachtens
  • Besonderheiten bei chronischen Schmerzpatienten
  • Schmerzbegutachtung in verschiedenen Rechtsgebieten
  • Anforderungen aus Sicht des Sozialrichters
  • Informationen zur speziellen Liquidation von Schmerzgutachten.
  • Deutsch
  • München
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  • Deutschland
  • 5,47 MB
978-3-437-16969-4 (9783437169694)
weitere Ausgaben werden ermittelt
1 - Front Cover [Seite 1]
2 - Begutachtung chronischer Schmerzen [Seite 4]
3 - Copyright [Seite 5]
4 - Vorwort [Seite 6]
5 - Adressen [Seite 7]
6 - Abkürzungen [Seite 9]
7 - Abbildungsnachweis [Seite 10]
8 - Inhaltsverzeichnis [Seite 11]
9 - KAPITEL 1 - Theoretische Grundlagen der Schmerzbegutachtung [Seite 14]
9.1 - 1.1 Neurobiologie der Schmerz- und Stressverarbeitung [Seite 16]
9.2 - 1.2 Grundlagen der medizinischen Begutachtung [Seite 22]
9.3 - 1.3 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) bei der Schmerzbegutachtung [Seite 28]
9.4 - 1.4 Kulturgebundene Faktoren bei der Schmerzbegutachtung [Seite 36]
9.5 - 1.5 Sozialmedizinische Bedeutung chronischer Schmerzen: Epidemiologie und Daten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) [Seite 41]
10 - KAPITEL 2 - Wichtige Störungen [Seite 48]
10.1 - 2.1 Sozialmedizinische Begutachtung bei Somatisierungsstörung und somatoformer Schmerzstörung [Seite 50]
10.2 - 2.2 Begutachtung bei posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) [Seite 54]
10.3 - 2.3 Sozialmedizinische Begutachtung beim Fibromyalgiesyndrom [Seite 66]
10.4 - 2.4 Begutachtung bei chronischem Kopfschmerz [Seite 70]
10.5 - 2.5 Begutachtung von Rückenschmerzen [Seite 77]
10.6 - 2.6 Begutachtung bei Komorbidität Schmerz und Depression [Seite 86]
10.7 - 2.7 Begutachtung bei Komorbidität Schmerz und Angst [Seite 89]
10.8 - 2.8 Begutachtung bei Komorbidität Schmerz und Persönlichkeitsstörungen [Seite 96]
10.9 - 2.9 Begutachtung bei Komorbidität Schmerz und Sucht oder suchtähnliche Störungen [Seite 102]
11 - KAPITEL 3 - Diagnostische Untersuchungen [Seite 114]
11.1 - 3.1 Die Anamneseerhebung bei der Schmerzbegutachtung [Seite 115]
11.2 - 3.2 Der psychische Befund bei der Schmerzbegutachtung [Seite 120]
11.3 - 3.3 Psychometrische Verfahren bei der Schmerzbegutachtung [Seite 123]
11.4 - 3.4 Die körperliche Untersuchung im Rahmen der Schmerzbegutachtung [Seite 131]
12 - KAPITEL 4 - Das Schmerzgutachten [Seite 136]
12.1 - 4.1 Erstellung des Schmerzgutachtens [Seite 137]
12.2 - 4.2 Zusammenfassung und biopsychosoziale Beurteilung im Schmerzgutachten [Seite 140]
13 - KAPITEL 5 - Besonderheiten bei chronischen Schmerzpatienten [Seite 148]
13.1 - 5.1 Nichtauthentische Beschwerdendarstellung und Beschwerdenvalidierung bei der Schmerzbegutachtung [Seite 149]
13.2 - 5.2 Prognosefaktoren in der Begutachtung chronischer Schmerzzustände [Seite 156]
13.3 - 5.3 Relevanz der schmerztherapeutischen Vorgeschichte für die Begutachtung [Seite 160]
14 - KAPITEL 6 - Die Rolle des psychosomatischen Schmerzgutachters [Seite 168]
15 - KAPITEL 7 - Bewertungsmaßstäbe in verschiedenen Teilbereichen des Sozialrechts und deren Bedeutung für die Begutachtung [Seite 172]
15.1 - 7.1 Das Sozialrecht [Seite 173]
15.2 - 7.2 Mängel bei der sozialrechtlichen Begutachtung [Seite 173]
15.3 - 7.3 Fehler durch Nichtbeachtung der unterschiedlichen Betrachtungsweisen im Sozialrecht [Seite 173]
15.4 - 7.4 Sozialrechtliche Betrachtungsweisen [Seite 174]
15.5 - 7.5 Die für den forensischen Psychiater wichtigsten Rechtsgebiete im Sozialrecht und deren Bedeutung für die Begutachtung [Seite 174]
16 - KAPITEL 8 - Anforderungen an die Schmerzbegutachtung aus Sicht des Sozialrichters [Seite 178]
16.1 - 8.1 Einleitung [Seite 179]
16.2 - 8.2 Die Sachverständigenernennung [Seite 179]
16.3 - 8.3 Beweisanordnung und Beweisfragen [Seite 180]
16.4 - 8.4 Person des Sachverständigen [Seite 181]
16.5 - 8.5 Inhalt eines Schmerzgutachten [Seite 182]
16.6 - 8.6 Konsistenzprüfung [Seite 184]
16.7 - 8.7 Typische Fehler [Seite 185]
17 - KAPITEL 9 - Die Liquidation von Schmerzgutachten [Seite 188]
17.1 - 9.1 Einleitung [Seite 189]
17.2 - 9.2 Honorar [Seite 190]
17.3 - 9.3 Honorargruppen [Seite 191]
17.4 - 9.4 Kriterien für die M 2-/M 3-Honorierung [Seite 191]
17.5 - 9.5 Rechtsmittel [Seite 192]
18 - Anhang [Seite 194]
18.1 - Anhang 1 - Leitlinie für die ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen [Seite 195]
18.2 - Anhang 2 - Deutscher Schmerz-Fragebogen mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. [Seite 222]
18.3 - Anhang 3 - ICF-Core-Sets bei generalisiertem Schmerz (kurz) [Seite 237]
19 - Register [Seite 254]
Kapitel 2

Wichtige Störungen


Karl-Jürgen Bär, Claus Derra, Ulrich T. Egle, Ulrich Frommberger, Bernd Kappis, Wilfred A. Nix, Marcus Schiltenwolf and Caspar Sieveking

2.1. Sozialmedizinische Begutachtung bei Somatisierungsstörung und somatoformer Schmerzstörung Ulrich T. Egle

2.1.1. Differenzialdiagnose 

2.1.2. Leistungsbeurteilung bei Somatisierungsstörung mit Leitsymptom Schmerz 

2.1.3. Fallbeispiel zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung 

2.2. Begutachtung bei posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) Ulrich T. Egle, Bernd Kappis und Ulrich Frommberger

2.2.1. Einleitung 

2.2.2. Definition des Krankheitsbilds 

2.2.3. Standardisierte und strukturierte Interviews 

2.2.4. Differenzialdiagnose 

2.2.5. Neurobiologie der PTBS mit Leitsymptom Schmerz 

2.2.6. Wesentliche Aspekte der PTBS-Begutachtung 

2.2.7. Kompensationswünsche 

2.2.8. Fallbeispiel 1 

2.2.9. Aggravation und Simulation 

2.2.10. Fallbeispiel 2 

2.3. Sozialmedizinische Begutachtung beim Fibromyalgiesyndrom Ulrich T. Egle

2.3.1. Einleitung 

2.3.2. Berufliche Leistungsfähigkeit und berufliche Wiedereingliederung 

2.3.3. Fallbeispiel 1 

2.3.4. Fallbeispiel 2 

2.4. Begutachtung bei chronischem Kopfschmerz Claus Derra und Wilfred A. Nix

2.4.1. Einleitung 

2.4.2. Prinzipien und Probleme der Begutachtung 

2.4.3. Fallbeispiel 

2.5. Begutachtung von Rückenschmerzen Marcus Schiltenwolf

2.5.1. Einleitung 

2.5.2. Begutachtung von Rückenschmerzen 

2.5.3. Fallbeispiel 

2.6. Begutachtung bei Komorbidität Schmerz und Depression Karl-Jürgen Bär

2.6.1. Einleitung 

2.6.2. Gegenstand der Begutachtung 

2.6.3. Berufliche Leistungsfähigkeit und Wiedereingliederung 

2.6.4. Fallbeispiel: Berufsunfähigkeit im Rahmen einer privaten BU-Versicherung 

2.1 Sozialmedizinische Begutachtung bei Somatisierungsstörung und somatoformer Schmerzstörung


Ulrich T. Egle

Bei der Begutachtung somatoformer Schmerzstörungen bzw. Somatisierungsstörungen mit Leitsymptom Schmerz ist nicht zuletzt die Abgrenzung zu Simulation und Aggravation von großer Bedeutung, da es objektivierende somatische Parameter nicht gibt.

Die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung erfordert zunächst eine sorgfältige somatische Ausschlussdiagnostik im Hinblick auf ein nozizeptiv oder neuropathisch determiniertes Schmerzgeschehen. Auszuschließen ist als Ursache der Schmerzen auch ein infolge eines psychovegetativen Spannungszustands bedingtes, muskulär determiniertes dysfunktionelles Schmerzgeschehen. Auch trägt die etwas unglückliche Festlegung einer „nicht hinreichenden“ körperlichen Erklärung der Schmerzen des Patienten durch die erhobenen somatischen Befunde im ICD-10 dazu bei, dass jedwede Diskrepanz zwischen dem vom Patienten geschildertem Ausmaß seiner Schmerzen einerseits und den vom Untersucher erhobenen Befunden andererseits vorschnell als somatoforme Störung eingeordnet wird. Dies bedingt, dass häufig Patienten mit nozizeptiv bzw. neuropathisch bedingten Schmerzen und psychischer Komorbidität fälschlicherweise als somatoform etikettiert werden. Diese Überbewertung des peripheren Befunds vernachlässigt auch mit zunehmender Schmerzdauer auftretende spinale und zentrale Veränderungen (z. B. Wind-Up-Phänomene, neuronale Plastizität) bei nozizeptiv ebenso wie bei neuropathisch determinierten Schmerzen.

Bereits eine sorgfältige Symptomabklärung kann für das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung deutliche Hinweise erbringen: Typisch ist ein in seiner Intensität wechselnder Dauerschmerz ohne freie Intervalle, welcher in seiner Stärke unter Zuhilfenahme einer visuellen oder numerischen Analogskala im Mittel > 6 (VAS/NRS 0–10) angegeben wird. Bei der Beschreibung der Schmerzen verwenden die betroffenen Patienten typischerweise affektive Adjektive (z. B. scheußlich, fürchterlich, schrecklich) und beschreiben weitreichende Beeinträchtigungen im beruflichen wie im privaten Bereich. Die Art, wie diese sehr starken Schmerzen und die damit einhergehenden Beeinträchtigungen geschildert werden, erweckt beim Untersucher oft den Eindruck, dass die Betroffenen gar nicht von sich, sondern eher von Dritten sprechen, da eine deutliche Diskrepanz zwischen Inhalt und Art der Schilderungen besteht. Diese Diskrepanz führt dann – im besonderen Maß, wenn es um gutachterliche Fragestellungen geht – dazu, dass die Betreffenden vorschnell als „Simulanten“ eingeordnet werden.

Typischerweise sind Frauen im Vergleich zu Männer 4- bis 5-mal häufiger betroffen. Die Schmerzlokalisation kann überall sein, wobei multilokuläre Schmerzen – und damit fließende Übergänge zur Fibromyalgie (Kap. 2.3) – häufig sind. Handelt es sich um eine umschriebene Lokalisation, so stehen besonders Arme und Beine (z. B. „Karpaltunnelsyndrom“, „Knieschmerzen“), atypische Gesichts- und „Zahn“-Schmerzen sowie Unterleibsschmerzen („Pelvipathie“) im Vordergrund.

Die sorgfältige Erhebung der Eigenanamnese erbringt häufig eine bereits vor Beginn der Schmerzsymptomatik bestehende erhöhte vegetative Reagibilität (z. B. Kloßgefühle, Bauchschmerzen, Magen-Darm-Beschwerden). Auch Benommenheitsgefühle werden häufig berichtet, welche zunächst oft als „Schwindel“ beschrieben werden. Typischerweise zeigen die Patienten eine einseitig somatische Krankheitsattribuierung und verleugnen (zunächst) psychosoziale Einflussfaktoren weitestgehend. Dies kann bei psychosomatischer Begutachtung zu einem Dissimulationsverhalten führen: Eine psychosomatische Erkrankung wird vom Betroffenen nicht selten als „Versuch der Überführung als Simulant“ verstanden.

Auch wenn im Rahmen einer Begutachtung eigentlich der Betroffene gegenüber dem Gutachter nachweispflichtig ist, ist es bei einer Somatisierungsstörung mit Leitsymptom Schmerz die Aufgabe des Untersuchers eine solche Dissimulation zu erkennen!

Um im Rahmen einer psychosomatischen Abklärung bzw. Begutachtung einen Zugang zu bekommen, ist es hilfreich, vor Beginn der Begutachtung auf das Einwirken von Stress bzw. auf die Entstehung und Verarbeitung von Schmerzen auf der Ebene zentraler Mechanismen hinzuweisen („Funktionsstörung des Gehirns“). So kann dem betroffenen Patienten die Befürchtung genommen werden, beim Nachweis psychosozialer Einflussfaktoren und psychosomatischer Wechselwirkungen als „Simulant“ eingeordnet zu werden, bzw. dass das Rentenbegehren gefährdet sein könnte.

Komorbid auftretende depressive und Angsterkrankungen, welche zeitlich bereits deutlich vor Schmerzbeginn bestanden oder danach auftraten, weisen mehr als die Hälfte der Patienten auf; bei 10–15 % bestehen Persönlichkeitsstörungen, vor allem anankastische, ängstlich-vermeidende oder auch dependente (Cluster-C). Neben der von den Patienten in den Vordergrund gestellten Schmerzsymptomatik bestehen bei fast allen (95 %) dieser Patienten zwei und mehr zusätzliche Symptome, vor allem Müdigkeit/Erschöpfung, Taubheitsgefühle, Schwindel, Gehbeschwerden und Herzrasen, wegen denen sie ebenfalls einen Arzt hätten aufsuchen können. Der Übergang zur Somatisierungsstörung ist insofern fließend (Nickel et al. 2009). Indem diese Patienten im Rahmen ihrer Beschwerdeschilderung das Symptom Schmerz ganz in den Vordergrund stellen, werden sie von Orthopäden und (anästhesiologischen) Schmerztherapeuten oft viel zu...

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