Zur Problematik unterschiedlicher Risikostruktur und ihres Ausgleichs in der Sozialversicherung

insbesondere in der gesetzlichen Krankenversicherung.
 
 
Duncker & Humblot (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen am 23. April 1987
  • |
  • 325 Seiten
 
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978-3-428-46192-9 (ISBN)
 
Reihe Schriften zum Sozial- und Arbeitsrecht - Band 82
  • Dissertationsschrift
  • |
  • 1986
  • |
  • Universität Hamburg
  • Deutsch
  • Berlin
  • |
  • Deutschland
  • 29,69 MB
978-3-428-46192-9 (9783428461929)
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  • Intro
  • Vorwort
  • Inhaltsverzeichnis
  • Verzeichnis der Tabellen
  • Verzeichnis der Übersichten und Abbildungen
  • Abkürzungsverzeichnis
  • 1. Das Problem: Gleicher Leistungsanspruch bei ungleicher Beitragsbelastung
  • 1.1 Das Ausmaß der Beitragssatzunterschiede
  • 1.1.1 Beitragssatzunterschiede nach Kassen und Kassenarten: bundesweiter Maßstab
  • 1.1.2 Beitragssatzunterschiede im regionalen kassenart-übergreifenden Maßstab
  • 1.1.2.1 Die tatsächliche Belastungsungleichheit
  • 1.1.2.2 Die Auswirkungen des § 520 RVO auf die Beitragsbelastung
  • 1.1.3 Beitragssatzunterschiede nach Personengruppen: Arbeiter und Angestellte
  • 1.2 Die geteilte Verantwortung für Beitragshöhe und Leistungsumfang in der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 1.2.1 Beitragsfestsetzung durch die Krankenkasse als eigenständige Risikogemeinschaft
  • 1.2.2 Leistungsfestsetzung durch den Gesetzgeber
  • 1.2.3 Die Reaktion des Gesetzgebers auf die Beitragssatzunterschiede .
  • 1.3 Die Gliederung der Sozialversicherung und die Ausgleichsproblematik
  • 1.3.1 Rentenversicherung
  • 1.3.2 Unfallversicherung
  • 1.3.3 Krankenversicherung
  • 1.4 Die Historische Entwicklung der Gliederung und des versicherten Personenkreises in der Krankenversicherung
  • 1.4.1 Formen der Sicherung gegen das Risiko Krankheit vor Inkrafttreten des KVG (bis 1883)
  • 1.4.2 Die reichsgesetzliche Pflichtversicherung durch das "Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter" (ab 1883)
  • 1.4.3 Die Stärkung der räumlichen Gliederung durch die RVO (1911)
  • 1.4.4 Vereinheitlichungsbestrebungen durch das Aufbaugesetz (1934)
  • 1.4.5 Personeller Wandel der Krankenversicherung von der "Arbeiterversicherung" zur "Volksversicherung
  • 1.4.6 Zwischenergebnis: Mißverhältnis zwischen Organisationsstruktur und personellem Schutzbereich der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 1.4.7 Exkurs zur Begrifflichkeit: Pflichtkassen und Ersatzkassen
  • 1.5 Die Bildung der Risikostruktur der Kassen durch das Mitgliedschaftsrecht
  • 1.6 Zwischenergebnis und Folgerungen für die weitere Untersuchung
  • 1.6.1 Zwischenergebnis
  • 1.6.2 Folgerungen für die weitere Untersuchung
  • 2. Die Ursachen der Beitragssatzunterschiede in der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 2.1 Der Beitragssatz als Resultante aus Finanzkraft und Finanzbedarf
  • 2.2 Die Ursachen im Überblick
  • 2.2.1 Mitgliederstruktur als Ursache der Beitragssatzunterschiede
  • 2.2.2 Regionale Einflußgrößen
  • 2.2.3 Kasseninterne Einflußgrößen
  • 2.3 Der Zusammenhang zwischen Grundlohn und Beitragssatz (Finanzkraft)
  • 2.3.1 Methodische Vorbemerkung
  • 2.3.2 Zusammenhänge auf Ebene der Kassenarten (bundesweit)
  • 2.3.3 Zusammenhänge auf regionaler Ebene
  • 2.3.4 Zusammenhang zwischen Grundlohn und Ausgabeniveau
  • 2.3.5 Zwischenergebnis: Grundlohnniveau ist kein Indikator für Beitragssatzhöhe
  • 2.4 Personelle Bestimmungsfaktoren der Ausgaben der Krankenkassen- (Finanzbedarf)
  • 2.4.1 Risikofaktor Berufs-und Beschäftigungsstruktur
  • 2.4.2 Risikofaktor Geschlecht
  • 2.4.1.1 Beruflicher Status: Arbeiter oder Angestellter
  • 2.4.1.2 Tätigkeit in gesundheitlich belastenden Wirtschaftsbereichen
  • 2.4.1.3 Erwerbslosigkeit als Krankheitsursache
  • 2.4.3 Risikofaktor Familienangehörige
  • 2.4.4 Risikofaktor Alter
  • 2.4.5 Zwischenergebnis: Risikofaktoren wirken nicht isoliert
  • 2.5 Räumliche Bestimmungsfaktoren des Beitragssatzes
  • 2.5.1 Risikofaktor Umweltbelastung
  • 2.5.2 Kostenfaktor medizinische Infrastruktur
  • 2.5.2.1 Ambulante Versorgung durch niedergelassene Ärzte
  • 2.5.2.2 Stationäre Versorgung durch Krankenhäuser
  • 2.5.3 Kostenfaktor Preise für medizinische Leistungen
  • 2.5.3.1 Ambulanter Sektor
  • 2.5.3.2 Stationärer Sektor
  • 2.5.4 Zwischenergebnis: Unzureichende Steuerungsmöglichkeiten des regionalen Leistungskostenrisikos durch die Krankenkassen
  • 2.5.4.1 Steuerung der umweit-und arbeitsbedingten Gesundheitsrisiken
  • 2.5.4.2 Steuerung der medizinischen Infrastruktur
  • 2.5.4.3 Steuerung der Preise für medizinische Leistungen
  • 2.5.5 Auswirkungen der räumlichen Bestimmungsfaktoren auf die Wettbewerbssituation der Kassen: Beispielsfall der AOK Hamburg
  • 2.5.5.1 Die Beitragssatzdifferenzen in der Region Hamburg
  • 2.5.5.2 Das medizinische Versorgungsniveau in der Region
  • 2.5.5.3 Die Umwelteinflüsse in der Region
  • 2.5.5.4 Personelle Risikostruktur der AOK Hamburg
  • 2.5.6 Zwischenergebnis: Finanzausgleich innerhalb einer Region erforderlich
  • 2.6 Kasseninterne Einflußmöglichkeiten
  • 2.6.1 Mehrleistungen aufgrund von Satzungsbestimmungen der Krankenkassen
  • 2.6.2 Verwaltungskosten
  • 2.6.3 Kontrollverhalten der Kassen
  • 2.6.3.1 Wirtschaftlichkeitsprüfung bei ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen und Krankenhausbehandlung
  • 2.6.3.2 Kontrolle der Versicherten
  • 2.7 Zusammenfassung der Ergebnisse
  • 2.7.1 Die Ursachen der Beitragssatzunterschiede
  • 2.7.2 Konsequenzen für die Konstruktion eines Finanzausgleichs
  • 3. Finanzausgleich innerhalb der Sozialversicherung
  • 3.1 Finanzausgleich in der Krankenversicherung
  • 3.1.1 Historische Entwicklung des Finanzausgleichs in der KV
  • 3.1.1.1 Gemeinlast im Krankenkassenverband (1911)
  • 3.1.1.2 Gemeinlast für weibliche Versicherte (1923)
  • 3.1.1.3 Gemeinlast durch das AufbauG (1934)
  • 3.1.1.3.1 Formelle Weitergeltung des Art. 8 § 3 AufbauG
  • 3.1.1.3.2 Materielle Weitergeltung des Art. 8 § 3 AufbauG
  • 3.1.1.4 Finanzhilfe gemäß § 13 SVAG (1949)
  • 3.1.1.5 Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR-Ausgleich ab 1977)
  • 3.1.1.6 Umlage für aufwendige Leistungsfälle (1976)
  • 3.1.1.7 Finanzausgleich bei Überschreiten des Bedarfssatzes (1977)
  • 3.1.2 Systematik des Finanzausgleichs in der KV
  • 3.1.2.1 Reichweite des Ausgleichs
  • 3.1.2.2 Verbindlichkeit des Ausgleichs
  • 3.1.2.3 Der Ausgleich auf der Einnahmeseite (Finanzbedarfsausgleich)
  • 3.1.2.4 Der Ausgleich auf der Ausgabenseite (Gemeinlast)
  • 3.1.2.5 Durchführung des Ausgleichsverfahrens
  • 3.1.2.6 Angleichungserfolg bei verschiedenen Ausgleichsregelungen
  • 3.1.3 Zwischenergebnis: Funktionsbedingungen des Finanzausgleichs in der KV
  • 3.1.3.1 Die Akzeptanz des Ausgleichs
  • 3.1.3.2 Bundesweiter, kassenartübergreifender Finanzausgleich
  • 3.1.3.3 Regionaler, kassenartübergreifender Finanzausgleich
  • 3.1.3.4 Kassenartinterner Finanzausgleich
  • 3.2 Finanzausgleich in der Unfallversicherung
  • 3.2.1 Gemeinlast durch Vereinbarung (freiwillige Gemeinlast)
  • 3.2.2 Gemeinlast durch Rechtsverordnung
  • 3.2.3 Bildung neuer Berufsgenossenschaften
  • 3.2.4 Gesetzliche Gemeinlast der gewerblichen Berufsgenossenschaften und derSee-BG
  • 3.2.4.1 Entstehungsgeschichte und Auseinandersetzungen um die gesetzliche Gemeinlast
  • 3.2.4.2 Systematik der gesetzlichen Gemeinlast
  • 3.2.4.2.1 Solidargedanke in der Unfallversicherung
  • 3.2.4.2.2 Reichweite der Gemeinlast
  • 3.2.4.2.3 Ausgleich der Rentenlasten
  • 3.2.4.2.4 Freibetragsgrenzen
  • 3.2.4.2.5 Durchführung des Ausgleichsverfahrens
  • 3.2.4.2.6 Nivellierung der Finanzkraft
  • 3.2.5 Zusammenfassende Bewertung des Finanzausgleichs in der Unfallversicherung
  • 3.3 Finanzausgleich in der Rentenversicherung
  • 3.3.1 Gemeinlast der Arbeiterrentenversicherung
  • 3.3.2 Liquiditätsausgleich innerhalb der Arbeiterrentenversicherung sowie im Verhältnis zur Angestelltenrentenversicherung
  • 3.3.3 Wirkungen des Finanzausgleichs
  • 3.3.4 Erhöhung des Bundeszuschusses zur Rentenversicherung
  • 3.3.5 Zusammenfassende Bewertung des Finanzausgleichs
  • 3.4 Der Finanzausgleich in der österreichischen Sozialversicherung
  • 3.4.1 Der Ausgleich in der Krankenversicherung
  • 3.4.1.1 Feststellung des Finanzbedarfs
  • 3.4.1.2 Arten der Ausgleichsleistungen
  • 3.4.1.3 Verhinderungen von ungerechtfertigten Zuweisungen
  • 3.4.1.4 Verfahren der Verteilung
  • 3.4.2 Der Ausgleich in der Pensionsversicherung
  • 3.4.3 Zusammenfassende Bewertung des Finanzausgleichs in der österreichischen Kranken- und Pensionsversicherung
  • 4. Finanzausgleich zwischen Bund, Ländern und Gemeinden
  • 4.1 Bund-Länder-Finanzausgleich
  • 4.1.1 Sozialstaatliche Funktion des Ausgleichs (Harmonisierungsgebot)
  • 4.1.2 Bundesstaatliche Funktion des Ausgleichs (Nivellierungsverbot)
  • 4.1.3 Finanzausgleich und Neugliederung des Bundesgebiets
  • 4.1.4 Gemeinschaftsaufgaben und Finanzhilfen des Bundes
  • 4.1.5 Ausgleich der Steuerkraft durch nicht-zweckgebundene Finanzzuweisungen
  • 4.1.5.1 Bereinigung des örtlichen Aufkommens durch Abgrenzung und Zerlegung (Art. 107 Abs. 1 S. 2 u. 3 GG)
  • 4.1.5.2 Ausgleich der Steuerkraft im sekundären Finanzausgleich
  • 4.1.6 Systematik des Ausgleichs
  • 4.1.6.1 Reichweite und Verpflichtungsgrad
  • 4.1.6.2 Die Bestimmung der Finanzkraft der Länder
  • 4.1.6.3. Die Bestimmung des Finanzbedarfs durch Typisierung
  • 4.1.6.4 Grad des Ausgleichs
  • 4.1.6.5 Durchführung des Ausgleichs
  • 4.1.7 Zwischenergebnis: Unterschiedliche Konstruktionsprinzipien des Bund- Länder-Ausgleichs im Verhältnis zum Ausgleich in der Sozialversicherung
  • 4.2 Kommunaler Finanzausgleich
  • 4.2.1 Die Systematik des kommunalen Finanzausgleichs
  • 4.2.1.1 Die Bestimmung der Finanzkraft der Gemeinden
  • 4.2.1.2 Die Bestimmung des Finanzbedarfs der Gemeinden
  • 4.2.1.2.1 Schlüsselzuweisungen
  • 4.2.1.2.2 Bedarfszuweisungen
  • 4.2.1.2.3 Zweckzuweisungen
  • 4.2.1.3 Ausschüttungsquote (Grad des Ausgleichs)
  • 4.2.2 Der Ausgleich auf der Ausgabenseite (Gemeinlast)
  • 4.2.3 Kritische Bewertung des Ausgleichs
  • 4.2.4 Zwischenergebnis: Konstruktionsprinzipien des kommunalen Finanzausgleichs im Vergleich zum Ausgleich in der Krankenversicherung
  • 5. Die Angleichung der Risikostrukturen durch den Finanzausgleich in der Krankenversicherung und die sozialpolitischen Alternativen
  • 5.1 Die Gliederungsprinzipien als maßgeblicher Faktor für die Risikostruktur
  • 5.2 Die Schwächen des gegenwärtigen Systems des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung
  • 5.2.1 Der unvollständige personelle Risikoausgleich
  • 5.2.2 Der unvollständige räumliche Risikoausgleich
  • 5.2.3 Der unvollständige Risikoausgleich zwischen den Kassenarten
  • 5.2.4 Das Nebeneinander von obligatorischem und freiwilligem Ausgleich
  • 5.3 Veränderung der Risikostruktur durch Finanzausgleich unter Beibehaltung der gegenwärtigen Gliederung
  • 5.3.1 Elemente eines funktionsfähigen Finanzausgleichs in der Krankenversicherung (interner Finanzausgleich)
  • 5.3.1.1 Wahrung des Eigeninteresses der Kassen an sparsamer Mittelverwendung
  • 5.3.1.2 Selbstverwaltungsautonomie der Kassen
  • 5.3.1.3 Die Ausgestaltung des Ausgleichsmaßstabs
  • 5.3.1.4 Die personelle und räumliche Reichweite des Ausgleichs
  • 5.3.1.5 Die Abwicklung des Ausgleichs durch eine neutrale Instanz
  • 5.3.1.6 Die Förderung gesundheitspolitischer Initiativen durch Ausgleichszuweisungen
  • 5.3.2 Ergänzender externer Finanzausgleich
  • 5.3.2.1 Finanzielle Zuweisungen anderer Träger der Sozialversicherung
  • 5.3.2.2 Finanzielle Zuweisungen aus dem Bundeshaushalt
  • 5.4 Veränderung der Risikostruktur durch Änderung der gegenwärtigen Gliederung
  • 5.4.1 Veränderung der Kassenabgrenzungen bei den Ortskrankenkassen
  • 5.4.2 Neugründung und Auflösung von Betriebs- und Innungskrankenkassen
  • 5.4.3 Bildung einer einheitlichen Krankenversicherung
  • 5.5 Verzicht auf staatliche Steuerung: Freie Wahl der Krankenkasse durch die Versicherten
  • 5.6 Zusammenfassung: Die Auswirkungen verschiedener Modelle des Risikoausgleichs auf Beitragssatzdifferenzen und den sozialen Ausgleich
  • 6. Die Prüfung der Beitragssatzunterschiede unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten
  • 6.1 Die Beitragssatzunterschiede und ihre Ursachen
  • 6.2 Der zu prüfende Normbereich
  • 6.2.1 Der allgemeine Gleichheitssatz als Willkürkontrolle
  • 6.2.2 Materielle Kriterien der Willkürprüfung
  • 6.2.2.1 Grundrechte des einzelnen
  • 6.2.2.2 Die Einwirkung des Sozialstaatsprinzips
  • 6.2.3 Zwischenergebnis: Erweiterte Willkürkontrolle bei der Auswahl der Differenzierungskriterien
  • 6.2.4 Das Gebot der Systemtreue als Ausprägung des Art. 3 Abs. 1 GG
  • 6.3 Die Vereinbarkeit unterschiedlicher Beitragssätze der Kassen mit Art. 3 Abs. 1 GG
  • 6.3.1 Die Ausprägung des allgemeinen Gleichheitssatzes i. V.m. dem Sozialstaatsprinzip im Beitragsrecht
  • 6.3.2 Die Gliederung nach Kassenarten - Prinzipien und Begründung
  • 6.3.2.1 Dezentralisation der Krankenversicherung in örtliche, versichertennahe Krankenkassen
  • 6.3.2.2 Die Krankenkassen als homogene Versichertengemeinschaften auf gesellschaftlich vorgegebener beruflicher Grundlage
  • 6.3.2.2.1 Die Krankenversicherung der selbständigen Landwirte
  • 6.3.2.2.2 Die knappschaftliche Krankenversicherung
  • 6.3.2.2.3 Die Krankenversicherung der Seeleute
  • 6.3.2.2.4 Die Krankenversicherung durch Angestellten-Ersatzkassen
  • 6.3.2.2.5 Die Krankenversicherung durch Arbeiter-Ersatzkassen
  • 6.3.2.2.6 Die Krankenversicherung innerhalb des Betriebes
  • 6.3.2.2.7 Die Krankenversicherung bei den Innungen des Handwerks
  • 6.3.2.2.8 Die örtliche Krankenversicherung durch allgemeine Ortskrankenkassen
  • 6.3.2.2.9 Zwischenergebnis: Keine homogene Gruppenbildung in der Krankenversicherung
  • 6.3.2.3 Stärkung der Selbstverwaltung durch versichertennahe und berufsbezogene Krankenkassen
  • 6.3.2.3.1 Die interne Struktur der Selbstverwaltung
  • 6.3.2.3.2 Der Spielraum der Selbstverwaltung im Beitrags- und Leistungsrecht
  • 6.3.2.4 Kontrolle der Versicherten
  • 6.3.2.5 Die Wettbewerbsfunktion der Binnengliederung der Krankenversicherung
  • 6.4 Zusammenfassung: Das gesetzgeberische Ziel der Dezentralisation und die Geeignetheit der Gliederungsprinzipien als Differenzierungskriterium
  • 6.4.1 Systemwidrige Differenzierung zwischen Arbeitern und Angestellten durch ungleiche Kassenwahlmöglichkeiten
  • 6.4.2 Die Versicherungspflichtgrenze für Angestellte in der Krankenversicherung
  • 6.5 Die gesetzliche Krankenversicherung als gemeinsame Solidargemeinschaft aller Versicherten
  • 6.5.1 Die Geltung des Solidarprinzips im Verhältnis der Kassen zueinander
  • 6.5.2 Die Einstandspflicht des Staates bei unzureichendem Solidarausgleich
  • 6.5.3 Die Grenzen der ungleichen Beitragsbelastung - Kritik des BSG-Urteils vom 22. 5. 1985
  • 6.6 Zusammenfassung
  • 7. Konsequenzen aus dem Ergebnis der verfassungsrechtlichen Prüfung
  • 7.1 Die Konsequenzen der Angleichung des Mitgliedschaftsrechts von Arbeitern und Angestellten auf die Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 7.2 Verfassungsrechtliche Grenzen für gesetzliche Maßnahmen zur Verbesserung des Risikoausgleichs
  • 7.2.1 Die Gesetzgebungskompetenz zum Risikoausgleich im Rahmen der Sozialversicherung (Art. 74 Nr. 12 GG)
  • 7.2.2 Keine verfassungsrechtliche Bestandsgarantie der bestehenden Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung
  • 7.2.3 Zur Grundrechtsfähigkeit der Krankenkassen
  • Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse
  • Literaturverzeichnis
  • Sachregister

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