Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen

So funktionieren Feststellungsverfahren und Einstufung nach dem neuen Recht; Mit Praxisbeispielen zur Berechnung
 
 
Walhalla und Praetoria (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen am 3. Mai 2017
  • |
  • 100 Seiten
 
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E-Book | ePUB ohne DRM | Systemvoraussetzungen
978-3-8029-0488-2 (ISBN)
 
Praxisnah und verständlich erläutert: Das Nachschlagewerk für die tägliche Arbeit

Die Profi-Arbeitshilfe Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen vermittelt praxisnah und verständlich das seit dem 1. Januar 2017 geltende Feststellungsverfahren. Die Autorin zeigt dabei die Bedeutung der Plausibilität sowie mögliche Stolpersteine auf und gibt Tipps zur Umsetzung bei Begutachtung und Versorgungsplanung:


Was ändert sich im Feststellungsverfahren?
Was erfragt der Gutachter beim Begutachtungstermin?
Wie können sich Antragsteller auf den Begutachtungstermin vorbereiten?
Welche Bereiche fließen - je nach Lebensalter - in die Pflegegradermittlung ein?
Welche Kriterien werden geprüft?
Wie ist der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen vorzunehmen?
Welche Stolpersteine sind während der Begutachtung zu erwarten und wie können Leser diese vermeiden?
Wie wird der Pflegegrad berechnet?
Was muss der Versorgungsplan enthalten?
Was passiert nach der Begutachtung?


So funktioniert die "neue" Kinderbegutachtung

Der Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen wird auf der Basis der Kriterien ermittelt, die auch für Erwachsene gelten.

Entscheidend für die Bewertung und damit den Pflegegrad ist bei ihnen jedoch der Vergleich ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern.


Kindspezifische Anamnese, um dem individuellen Entwicklungsverlauf und der besonderen Versorgungssituation gerecht zu werden
Erforderlichkeit einer eingehenden Befunderhebung
Sonderregelungen für Kinder bis zu18 Monaten


Hintergrund: Paradigmenwechsel beim Pflegebedürftigkeitsbegriff

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz verändert die Pflegeversicherung grundlegend. Seit dem 1. Januar 2017 gilt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit die Betrachtungsweise, wann Pflegebedürftigkeit und in welchem Grad vorliegt.

Die Berücksichtigung von Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege und deren minutengenaue Auswertung sind passé. Das neue Begutachtungsassessment rückt den Fokus auf die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten des Betroffenen.

Jeder, der ab diesem Zeitpunkt Leistungen der Pflegeversicherung erstmals oder als Höherstufung beantragt, wird mit einem neuen Begutachtungsverfahren begutachtet - dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Dieses Verfahren berücksichtigt die neue Betrachtungsweise.

Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen sind zu beachten

Kinder und Jugendliche werden nach denselben Kriterien wie Erwachsene begutachtet. Für die Bewertung ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten ist jedoch der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen entscheidend. Für Kinder bis zum 18. Lebensmonat gelten zusätzlich besondere Bewertungsvorschriften.

Wie das Feststellungsverfahren, die Begutachtung und der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen konkret ablaufen, ist in den "Richtlinien zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstrumentes nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches" festgelegt, die zeitgleich mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff am 1. Januar 2017 in Kraft getreten sind.

Der Blick auf die detaillierten Regelungen im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und in den neuen Begutachtungs-Richtlinien zeigt: Das Neue Begutachtungsassessment bietet für pflegebedürftige Kinder und Jugendliche sowie ihre Eltern eine gute Basis, um einen Pflegegrad zu erhalten und damit Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Es bietet jedoch auch mindestens ebenso viele potenzielle Streitpunkte wie das bisherige System. Leser, die diese Punkte von Beginn an kennen, können das Neue Begutachtungsassessment bestmöglich nutzen.

Zielgruppe

Bestens geeignet für Pflegeberater und -sachverständige, Mitarbeiter in Klinik- oder Rehasozialdiensten, bei ambulanten Diensten, in stationären Einrichtungen, in der Frühförderung, in der Sozial- und Behindertenhilfe und für alle, die professionell mit Pflegebegutachtung und Einstufung befasst sind.
  • Deutsch
  • Regensburg
  • |
  • Deutschland
  • 0,62 MB
978-3-8029-0488-2 (9783802904882)
3802904885 (3802904885)
Carmen P. Baake ist Diplomökonomin und berät seit 2011 Pflegedienste und Sozialstationen. Zuvor war sie viele Jahre als Sozialversicherungsangestellte und Volkswirtin bei gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beschäftigt.
  • Titelinformation
  • Cover
  • Kurzbeschreibung
  • Schnellübersicht
  • Vorwort
  • Vorwort
  • Abkürzungen
  • 1. Antragstellung und Bearbeitung durch die Pflegekasse
  • Das Feststellungsverfahren im Überblick
  • Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse
  • Paradigmenwechsel durch das Neue Begutachtungsassessment
  • 2. Vorbereitung und Durchführung des Begutachtungstermins
  • Vorbereitung des Begutachtungstermins
  • Ablauf des Begutachtungstermins
  • 3. Grundlagen der Bewertung: Selbständigkeit und Fähigkeiten
  • Dreh- und Angelpunkt: Was KANN das Kind/der Jugendliche?
  • Plausibilität beachten
  • 4. Die Module und Pflegegradberechnung im Detail
  • Nico begleitet Sie durch die Module
  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  • Gesamtergebnis für Nico
  • Zusammenfassung: Besonderheiten bei Kindern bis zum 18. Monat
  • Weitere versorgungsrelevante Informationen (Modul 7, Modul 8)
  • 5. Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder bis 18 Monate)
  • Fallbeispiel 1: Lene, 11 Monate alt
  • Fallbeispiel 2: Martin, 6 Monate alt
  • Fallbeispiel 3: Nadine, 9 Monate alt
  • 6. Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder ab 19 Monaten)
  • Fallbeispiel 1: Caroline, 8 Jahre alt
  • Fallbeispiel 2: Oskar, 2 Jahre und 1 Monat alt
  • Fallbeispiel 3: Klara, 4 Jahre und 2 Monate alt
  • Fallbeispiel 4: Gregor, 14 Jahre alt
  • Fallbeispiel 5: Luzie, 3 Jahre und 2 Monate alt
  • 7. Das Gutachten
  • Überblick zu den Inhalten des Gutachtens
  • Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Hilfsmittelversorgung
  • Empfehlungen nach Handlungsfeldern
  • Befristeter Bescheid
  • 8. Rechtsmittel gegen den Bescheid
  • Lohnt sich ein Widerspruch?
  • Widerspruchsfrist, Widerspruchsform
  • Mögliche Widerspruchsbegründung bei Kindern bis 18 Monaten
  • Widerspruchsverfahren
  • Erneuter Antrag oder Gang vor das Sozialgericht?
  • 9. Leistungen der Pflegekassen je Pflegegrad auf einen Blick
  • Leistungen bei Pflegegrad 1
  • Leistungen bei Pflegegrad 2
  • Leistungen bei Pflegegrad 3
  • Leistungen bei Pflegegrad 4
  • Leistungen bei Pflegegrad 5
  • Auszüge aus referenzierten Vorschriften
  • SGB I (Auszug)
  • § 16 Antragstellung
  • SGB XI (Auszug)
  • Anlage 1 Einzelpunkte der Module 1 bis 6
  • Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul
  • Anlage 2 Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)
  • § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
  • § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
  • § 16 Verordnungsermächtigung
  • § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  • § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot
  • § 33 Leistungsvoraussetzungen
  • § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • § 43 Inhalt der Leistung
  • § 7a Pflegeberatung
  • § 43a Inhalt der Leistung
  • SGB V (Auszug)
  • § 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung
  • § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
  • § 33 Hilfsmittel
  • § 37 Häusliche Krankenpflege
  • § 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
  • Stichwortverzeichnis
  • A Ä B
  • D E F
  • G H I K
  • L M N O
  • Ö P R
  • S T
  • U Ü V W
  • Z

Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse


Leistungen der Pflegeversicherung können grundsätzlich formlos beantragt werden. Der Antrag ist

  • vom Versicherten der Pflegekasse bzw. der Privaten-Pflegepflichtversicherung (in der Regel des Elternteils, bei dem das Kind bzw. der Jugendliche mitversichert ist) oder

  • einem gerichtlich bestellten Betreuer

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift zu stellen. In der Praxis genügt häufig ein Anruf bei der Pflegekasse bzw. der privaten Pflege-Pflichtversicherung um den Antragsprozess anzustoßen. Der Sachbearbeiter nimmt den Anruf auf und versendet ein Antragsformular, auf dem bereits das Datum des Telefonates als Antragsdatum angegeben ist.

Praxis-Tipp:

Der Antrag kann auch beim Pflegestützpunkt gestellt werden. Er wird von dort an die Pflegekasse weitergeleitet. Rechtsgrundlage für Antragseingang bzw. Leistungsbeginn bei Antrag über den Pflegestützpunkt ist das "Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften", das für alle Pflegekassen verbindliche Ausführungsregeln enthält. Darin heißt es in Ziffer 2.1 Abs. 2 zu § 33 SGB XI:

"Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater nach § 7a SGB XI gestellt wurden."

Diese Regelung wurde aus der bis 31.12.2016 geltenden Fassung unverändert in das ab dem 01.01.2017 geltende Gemeinsame Rundschreiben übernommen.

Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, gelten je nach Antragsgrund unterschiedliche Bearbeitungsfristen für die Pflegekasse bzw. die private Pflege-Pflichtversicherung. Diese Fristen beziehen sich jeweils auf die Dauer ab Eingang des Antrags auf

  • erstmalige Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Erstantrag)

  • Höher- oder Herabstufung

In der Praxis wird es sich in der Regel um Erstanträge und Höherstufungsanträge handeln. Dass Eltern von sich aus eine Herabstufung des Pflegegrades ihres Kindes beantragen, wird nur in absoluten Ausnahmen vorkommen.

Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI - reguläre Frist

Liegen keine besonderen Antragsgründe wie gleich im Folgenden beschrieben vor, muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden. Vielleicht ist Ihnen diese Frist noch als 5-Wochen-Frist bekannt. Diese Frist wurde durch das PSG II bereits zum 01.01.2016 in 25 Arbeitstage geändert.

Regelfall = 25 Arbeitstage (§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI)

Praxis-Tipp: Vorübergehende Aussetzung im Normalfall

In der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 gilt diese Frist nur bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf. Bei allen anderen Fällen ist diese Frist ausgesetzt.

Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt nach den am 06.09.2016 vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten bundesweit einheitlichen Kriterien vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei einem Erstantrag

  • auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung), oder

  • auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI - verkürzte Fristen

Liegen besondere Antragsgründe vor, hat die Pflegekasse für ihre Entscheidung über den Antrag weniger Zeit. Es gelten dann folgende Fristen:

  • 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI)

    • Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder

    • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

    • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

  • 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI)

    Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt.

  • 2 Wochen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI)

    Das Kind bzw. der Jugendliche wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und

    • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

    • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

70 Euro "Strafzahlung"

Nach § 18 Abs. 3b Satz 1 SGB XI hat die Pflegekasse dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zu zahlen, wenn aus von ihr zu verantwortenden Gründen die in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten Fristen überschritten werden (25 Arbeitstage bzw. 1 oder 2 Wochen). Die von den Pflegekassen hierzu vorgelegte Statistik (Stand: 31.03.2016) zeigt, dass die Verantwortung für die Fristüberschreitung nur in 10 Prozent der Fälle, in denen eine der vorgenannten Fristen überschritten wurde, bei der Pflegekasse lag.

Da im Zuge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA mit wesentlich mehr Anträgen gerechnet wird, als ohne diese Umstellung, hat der Gesetzgeber die "Strafzahlung" in der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 ausgesetzt (§ 18 Abs. 3b Satz 5 SGB XI).

Sofern es bis dahin keine weiteren gesetzlichen Änderungen zur "Strafzahlung" gibt, gilt die 70 Euro Strafzahlung erst ab dem 01.01.2018 wieder.

Die Pflegekassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, nach Ablauf einer angemessenen Zeit den bei der vorherigen Begutachtung festgestellten Hilfebedarf zu prüfen. In der Regel empfiehlt der Gutachter des MDK hierzu im Pflegegutachten einen konkreten Termin. Doch auch dann, wenn im Gutachten keine entsprechende Empfehlung abgegeben wurde, prüft die Pflegekasse nach 3 bis 5 Jahren, ob sich der Hilfebedarf verändert hat.

Aber:

Bei pflegebedürftigen Kindern und Jugendlichen, die bereits im Jahr 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhielten und deshalb am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden, veranlasst die Pflegekasse in der Zeit vom 01.01.2017 bis zum 01.01.2019 keine Wiederholungsbegutachtungen. Ausgenommen davon sind Wiederholungsbegutachtungen, welche die Pflegekasse veranlasst, weil es Gründe zu der Annahme gibt, dass sich der Hilfebedarf verringert hat.

Praxis-Tipp:

Kinder und Jugendliche, die am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden und deren Pflegestufe nicht von vornherein durch die Pflegekasse befristet wurde, haben einen lebenslangen Besitzstandsschutz auf den Pflegegrad, in den sie übergeleitet wurden. Dieser Besitzstandsschutz erlischt nur dann, wenn bei einer erneuten Begutachtung nach dem neuen Begutachtungsverfahren keine (!) Pflegebedürftigkeit mehr festgestellt wird. Vor diesem Hintergrund werden die...

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