Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Erwachsenen

So funktionieren Feststellungsverfahren und Einstufung nach dem neuen Recht; Mit Praxisbeispielen zur Berechnung
 
 
Walhalla und Praetoria (Verlag)
  • 1. Auflage
  • |
  • erschienen am 10. Mai 2017
  • |
  • 100 Seiten
 
E-Book | ePUB mit Adobe DRM | Systemvoraussetzungen
E-Book | ePUB ohne DRM | Systemvoraussetzungen
978-3-8029-0495-0 (ISBN)
 
Das Nachschlagewerk für die tägliche Arbeit.

Die Profi-Arbeitshilfe Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Erwachsenen vermittelt praxisnah die neuen Einstufungskriterien, zeigt Stolpersteine und Fallstudien auf und gibt Tipps zur Umsetzung bei Begutachtung und Versorgungsplanung:


Gesetzlich vorgegebene Module und deren Berücksichtigung bei der Pflegegradberechnung
Pflegefachliche Konkretisierung der Einzelmodule und ihrer Kriterien


Hintergrund: Paradigmenwechsel beim Pflegebedürftigkeitsbegriff

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz verändert die Pflegeversicherung grundlegend. Ab dem 1. Januar 2017 gilt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit die Betrachtungsweise, wann Pflegebedürftigkeit und in welchem Grad vorliegt.

Die Berücksichtigung von Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege und deren minutengenaue Auswertung sind passé. Das neue Begutachtungsassessment rückt den Fokus auf die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten des Betroffenen.

Jeder, der ab diesem Zeitpunkt Leistungen der Pflegeversicherung erstmals oder als Höherstufung beantragt, wird mit einem neuen Begutachtungsverfahren begutachtet - dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Dieses Verfahren berücksichtigt die neue Betrachtungsweise.

Doch wird es nun für Antragsteller und diejenigen, die sie und ihre Angehörigen beraten einfacher?

Der Blick auf die detaillierten Regelungen im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und in den neuen Begutachtungs-Richtlinien (BRI)zeigt: Das Neue Begutachtungsassessment bietet mindestens ebenso viele potenzielle Streitpunkte wie das bisherige System. Leser, die diese Punkte von Beginn an kennen, können das Neue Begutachtungsassessment bestmöglich nutzen.

Praxisnah und verständlich erläutert: Das Nachschlagewerk für die tägliche Arbeit

Dieses Buch erklärt praxisnah und verständlich das ab dem 1. Januar 2017 geltende Feststellungsverfahren und das Neue Begutachtungsassessment. Es beantwortet z. B. folgende Fragen:


Was ändert sich im Feststellungsverfahren?
Was erfragt der Gutachter beim Begutachtungstermin?
Wie können sich Antragsteller auf den Begutachtungstermin vorbereiten?
Welche Bereiche fließen in die Pflegegradermittlung ein?
Welche Kriterien werden geprüft?
Worauf kommt es bei der Bewertung der einzelnen Kriterien im neuen Begutachtungsinstrument (NBI) an?
Welche Stolpersteine sind während der Begutachtung zu erwarten und wie können Leser diese vermeiden?
Wie wird der Pflegegrad berechnet?
Welche Leistungen je Pflegegrad sind möglich?
Was muss der Versorgungsplan enthalten?
Was passiert nach der Begutachtung?


Mit Praxisbeispielen zur Berechnung

Anhand von fünf Fallbeispielen wird jeweils Modul für Modul aufgezeigt, welche Ergebnisse bei einer Begutachtung mithilfe des neuen Begutachtungsinstruments (NBI) zu erwarten sind.


Bestens geeignet für Pflegeberater und -sachverständige, Mitarbeiter in Klinik- oder Rehasozialdiensten, bei ambulanten Diensten, in stationären Einrichtungen, in der Frühförderung, in der Sozial- und Behindertenhilfe und für alle, die professionell mit Pflegebegutachtung und Einstufung befasst sind.
  • Deutsch
  • Regensburg
  • |
  • Deutschland
  • 0,61 MB
978-3-8029-0495-0 (9783802904950)
3802904958 (3802904958)
Carmen P. Baake ist Diplomökonomin und berät seit 2011 Pflegedienste und Sozialstationen. Zuvor war sie viele Jahre als Sozialversicherungsangestellte und Volkswirtin bei gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beschäftigt. Erfahrene Referentin und Fachautorin.
  • Titelinformation
  • Cover
  • Kurzbeschreibung
  • Schnellübersicht
  • Vorwort
  • Vorwort
  • Abkürzungen
  • 1. Antragstellung und Bearbeitung durch die Pflegekasse
  • Das Feststellungsverfahren im Überblick
  • Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse
  • Paradigmenwechsel durch das Neue Begutachtungsassessment
  • 2. Vorbereitung und Durchführung des Begutachtungstermins
  • Vorbereitung des Begutachtungstermins
  • Ablauf des Begutachtungstermins
  • 3. Grundlage der Bewertung: Selbständigkeit und Fähigkeiten
  • Dreh- und Angelpunkt: Was KANN der Antragsteller?
  • Plausibilität beachten
  • 4. Die Module und Pflegegradberechnung im Detail
  • Herr Bodendecker begleitet Sie durch die Module
  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  • Gesamtergebnis für Herrn Bodendecker
  • Berücksichtigung pflegeerschwerender Faktoren
  • Modul 7 und Modul 8: Hauswirtschaft und außerhäusliche Aktivitäten
  • 5. Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung
  • Vorbemerkung
  • Fallbeispiel 1: Frau Pommerenke
  • Fallbeispiel 2: Frau Briske
  • Fallbeispiel 3: Herr Melchior
  • Fallbeispiel 4: Frau Lobelin
  • Fallbeispiel 5: Herr Schöngart
  • 6. Das Gutachten
  • Überblick zu den Inhalten des Gutachtens
  • Mitwirkungspflichten des Antragstellers
  • Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Hilfsmittelversorgung
  • Empfehlungen nach Handlungsfeldern
  • Nutzen des Gutachtens für die weitere Versorgung
  • Befristeter Bescheid
  • 7. Rechtsmittel gegen den Bescheid
  • Lohnt sich ein Widerspruch?
  • Widerspruchsfrist, Widerspruchsform
  • Widerspruchsverfahren
  • Erneuter Antrag oder Gang vor das Sozialgericht?
  • 8. Leistungen der Pflegekassen je Pflegegrad auf einen Blick
  • Leistungen bei Pflegegrad 1
  • Leistungen bei Pflegegrad 2
  • Leistungen bei Pflegegrad 3
  • Leistungen bei Pflegegrad 4
  • Leistungen bei Pflegegrad 5
  • 9. Anlage: Muster eines Pflegetagebuches
  • Muster eines Pflegetagebuches
  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen, psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Gestaltung des Alltagslebens, soziale Kontakte
  • Medikation, Therapien, Arztbesuche
  • Auszüge aus referenzierten Vorschriften
  • BGB (Auszug)
  • § 1906 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei der Unterbringung
  • SGB I (Auszug)
  • § 16 Antragstellung
  • § 60 Angabe von Tatsachen
  • SGB XI (Auszug)
  • Anlage 1 Einzelpunkte der Module 1 bis 6
  • Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul
  • Anlage 2 Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)
  • § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
  • § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
  • § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  • § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot
  • § 33 Leistungsvoraussetzungen
  • § 36 Pflegesachleistung
  • § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • § 43 Inhalt der Leistung
  • § 7a Pflegeberatung
  • § 43a Inhalt der Leistung
  • SGB V (Auszug)
  • § 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung
  • § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
  • § 33 Hilfsmittel
  • § 37 Häusliche Krankenpflege
  • § 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
  • StGB (Auszug)
  • § 239 Freiheitsberaubung
  • Stichwortverzeichnis
  • A
  • Ä B D
  • E F
  • G H I
  • K L M
  • N O Ö P
  • R S
  • T U Ü
  • V W Z

Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse


Leistungen der Pflegeversicherung können grundsätzlich formlos beantragt werden. Der Antrag ist

  • vom Versicherten der Pflegekasse bzw. der Privaten-Pflegepflichtversicherung oder einer von ihm zur Antragstellung bevollmächtigten Person oder einem gerichtlich bestellten Betreuer

  • schriftlich oder mündlich zur Niederschrift zu stellen.

In der Praxis genügt häufig ein Anruf bei der Pflegekasse bzw. der privaten Pflege-Pflichtversicherung um den Antragsprozess anzustoßen. Der Sachbearbeiter nimmt den Anruf auf und versendet ein Antragsformular, auf dem bereits das Datum des Telefonates als Antragsdatum angegeben ist.

Praxis-Tipp:

Der Antrag kann auch beim Pflegestützpunkt gestellt werden. Er wird von dort an die Pflegekasse weitergeleitet. Rechtsgrundlage für Antragseingang bzw. Leistungsbeginn bei Antrag über den Pflegestützpunkt ist das "Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften", das für alle Pflegekassen verbindliche Ausführungsregeln enthält. Darin heißt es in Ziffer 2.1 Abs. 2 zu § 33 SGB XI:

"Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater nach § 7a SGB XI gestellt wurden."

Diese Regelung wurde aus der bis 31.12.2016 geltenden Fassung unverändert in das ab dem 01.01.2017 geltende Gemeinsame Rundschreiben übernommen.

Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, gelten je nach Antragsgrund unterschiedliche Bearbeitungsfristen für die Pflegekasse bzw. die private Pflege-Pflichtversicherung. Diese Fristen beziehen sich jeweils auf die Dauer ab Eingang des Antrags auf

  • erstmalige Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Erstantrag)

  • Höher- oder Herabstufung

In der Praxis wird es sich in der Regel um Erstanträge und Höherstufungsanträge handeln. Dass Versicherte von sich aus eine Herabstufung beantragen, wird nur in absoluten Ausnahmen vorkommen.

Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI - reguläre Frist

Liegen keine besonderen Antragsgründe wie gleich im Folgenden beschrieben vor, muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden. Vielleicht ist Ihnen diese Frist noch als 5-Wochen-Frist bekannt. Diese Frist wurde durch das PSG II bereits zum 01.01.2016 in 25 Arbeitstage geändert.

Regelfall = 25 Arbeitstage (§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI)

Praxis-Tipp: Vorübergehende Aussetzung im Normalfall

In der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 gilt diese Frist nur bei besonders dringlichem Entscheidungsbedarf. Bei allen anderen Fällen ist diese Frist ausgesetzt.

Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt nach den am 06.09.2016 vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten bundesweit einheitlichen Kriterien vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei einem Erstantrag

  • auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung), oder

  • auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI - verkürzte Fristen

Liegen besondere Antragsgründe vor, hat die Pflegekasse für ihre Entscheidung über den Antrag des Versicherten weniger Zeit. Es gelten dann folgende Fristen:

  • 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI)

    • Der Antragsteller ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder

    • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

    • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

  • 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI)

    Antragsteller ist im Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt.

  • 2 Wochen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI)

    Der Antragsteller wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und

    • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

    • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

70 Euro "Strafzahlung"

Nach § 18 Abs. 3b Satz 1 SGB XI hat die Pflegekasse dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zu zahlen, wenn aus von ihr zu verantwortenden Gründen die in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten Fristen überschritten werden (25 Arbeitstage bzw. 1 oder 2 Wochen). Die von den Pflegekassen hierzu vorgelegte Statistik (Stand: 31.03.2016) zeigt, dass die Verantwortung für die Fristüberschreitung nur in 10 Prozent der Fälle, in denen eine der vorgenannten Fristen überschritten wurde, bei der Pflegekasse lag.

Da im Zuge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA mit wesentlich mehr Anträgen gerechnet wird, als ohne diese Umstellung, hat der Gesetzgeber die "Strafzahlung" in der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 ausgesetzt (§ 18 Abs. 3b Satz 5 SGB XI).

Sofern es bis dahin keine weiteren gesetzlichen Änderungen zur "Strafzahlung" gibt, gilt die 70 Euro Strafzahlung erst ab dem 01.01.2018 wieder.

Die Pflegekassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, nach Ablauf einer angemessenen Zeit den bei der vorherigen Begutachtung festgestellten Hilfebedarf zu prüfen. In der Regel empfiehlt der Gutachter des MDK hierzu im Pflegegutachten einen konkreten Termin. Doch auch dann, wenn im Gutachten keine entsprechende Empfehlung abgegeben wurde, prüft die Pflegekasse nach 3 bis 5 Jahren, ob sich der Hilfebedarf verändert hat.

Aber:

Bei Pflegebedürftigen, die bereits im Jahr 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben und deshalb am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden, veranlasst die Pflegekasse in der Zeit vom 01.01.2017 bis zum 01.01.2019 keine Wiederholungsbegutachtungen. Ausgenommen davon sind Wiederholungsbegutachtungen, welche die Pflegekasse veranlasst, weil es Gründe zu der Annahme gibt, dass sich der Hilfebedarf verringert hat.

Praxis-Tipp:

Pflegebedürftige, die am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden und deren Pflegestufe nicht von vornherein durch die Pflegekasse befristet wurde, haben einen lebenslangen Besitzstandsschutz auf den Pflegegrad, in den sie übergeleitet wurden. Dieser Besitzstandsschutz erlischt nur dann, wenn bei einer erneuten Begutachtung nach dem neuen Begutachtungsverfahren keine (!) Pflegebedürftigkeit mehr festgestellt wird. Vor diesem Hintergrund werden die Pflegekassen bei diesen Versicherten in der Zeit vom 01.01.2017 bis 01.01.2019 Wiederholungsbegutachtungen nur dann...

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